1、3-1 患者，男，72 岁。不稳定型心绞痛。医生开了一瓶硝酸甘油片。患者家属取药后咨询药师，使用该药有哪些注意事项？ 答题要点：1. 心绞痛急性发作时，立即舌下含服一片，如不见效，隔 5min 再含服一片，一般不超过 3 次。2. 必须舌下含服，不能吞服。3. 含药时不能站立，应坐靠在宽大的椅子或凳上，以免突然晕厥而摔倒。 4、需避光保存3-2 试述大环内酯类与他汀类调脂药体内相互作用答题要点：1. 他汀类药物辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀引起肌病、肌痛，特别是横纹肌溶解等不良反应与它们药物血浆浓度上升相关。2. 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀主要经 CYP3A4 代谢。普伐他汀水溶
2、性较大，无需经 CYP450 代谢。氟伐他汀主要经 CYP2C9 代谢清除。这两种药物也较少通过与其他药物相互作用而使其血浆浓度升高，大概与其发生药物相互作用较少有关。因此，引起横纹肌溶解的例数也少，引起肌障碍的危险因素主要与高龄和服用大剂量有关。3. 本类药物与 CYP3A4 抑制剂或底物合用时应首选氟伐他汀和普伐他汀，否则有可能增加横纹肌溶解、肝功能异常或肾病等不良反应的发生。4. 某些大环内酯类抗生素如红霉素、克拉霉素为 CYP1A2、CYP3A4 的抑制剂。3-3 为什么他汀类药物要睡前服用效果好？ 答题要点：1. 他汀类药物是 HMG-CoA（羟甲戊二酸单酰辅酶 A）还原酶抑制剂，而
3、HMG-CoA 还原酶是肝脏合成胆固醇的限速酶，他汀类药物结构与 HMG-CoA相似且与 HMG-CoA 还原酶的亲和力远高于 HMG-CoA，故可凭借竞争性抑制使胆固醇合成受阻，从而起到降脂的作用。2. 如同我们机体的很多节律性生理活动一样，HMG-CoA 还原酶的活性和胆固醇的合成也有日夜节律性，正午时最低，午夜时最高，所以他汀类药物宜晚上睡前服用，效果最好。在医生开方时或者药师交待用法时应该说明。3. 另外，他汀类药物主要的不良反应中要注意肝损害和肌病，应嘱病人出现类似问题时及时就医。大剂量他汀类和贝特类降脂药长期联用时，肌病发生的风险加大。3-4 奥美拉唑与氯吡格雷联合使用，为什么会减
4、弱氯吡格雷的疗效，增加心血管不良事件的发生率？答题要点：1. 氯吡格雷是前体药物，主要通过细胞色素 P450 同工酶 CYP2C19 代谢为活性产物，才能发挥抑制血小板聚集的作用。2. 而奥美拉唑也通过 CYP2C19 途径代谢，其对 CYP2C19 的抑制作用很强。3. 若两药联用 ，氯吡格雷代谢的活性产物减少，疗效降低。3-5 高血压药物治疗的原则有哪几点？答题要点：1. 从低剂量开始；2. 尽可能使用长效药物，平稳降压；3. 合理联用药物，增强药效，减少不良反应；4. 考虑已存在的靶器官损害，对每个患者应个体化治疗。3-6 地高辛与胺碘酮联用应注意什么？答题要点：1. 胺碘酮与地高辛并用
5、，由于降低肾及全身对地高辛的清除率而增加其血药浓度，可引起严重的心动过缓。有资料表明，服用地高辛的患者在合用胺碘酮后可发现地高辛血药浓度升高，其升幅为 75104，个别可增高 34 倍，儿童最为敏感，一般升高 23 倍，最高可达 8 倍。2. 胺碘酮与地高辛竞争血浆蛋白的结合位点，将已和蛋白结合的地高辛置换出来，使地高辛的血药浓度成倍增高。3. 胺碘酮降低地高辛的肾性与非肾性清除并延长 t1/2，极易引起洋地黄中毒。3-7 为什么肝素钠不宜用葡萄糖注射液溶解？答题要点：肝素钠不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素钠 pH 为 7.08.5，在 pH6.08.5的溶液中比较稳定，而在 pH6.0 的溶液
6、中很快失效。3-8 受体阻滞剂的三个主要不良反应。答题要点：1. 抑郁综合症2. 疲劳3. 性功能紊乱。3-9 冠心病的二级预防应遵循什么原则？ 答题要点：1.a：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与阿司匹林(aspirin)2. b： 阻滞剂(-blocker) 与控制血压(blood pressure control)3. c：戒烟(cigarette quitting)与降胆固醇(cholesterol-lowering)4. d：合理饮食(diet)与控制糖尿病(diabetes control)5. e：运动(exercise)与教育(education)3-10 某患者对去痛片过敏
7、，问能否服用阿司匹林？答题要点：可以服用。因为去痛片中不含有阿司匹林。3-11 地高辛与红霉素可以联合使用吗？为什么？答题要点：1. 不可以。2. 因为地高辛与红霉素合用可增加前者的血清浓度，加强其药理作用，并引发胃肠道和精神方面的毒性症状及心率失常等。3. 一方面是因为红霉素能够抑制肝微粒体酶的活性使地高辛代谢缓慢，导致血药浓度增高；4. 另一方面口服地高辛以后部分药物可在肠道细菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元，但口服红霉素后可抑制肠道细菌的转化作用，使地高辛转化减少，肠道吸收增加，血药浓度升高，引起中毒。5. 此外，红霉素也能抑制地高辛从肾脏的排出。3-12 埃索美拉
8、唑与氯吡格雷可以联合使用吗？答题要点：1. 不可以。2. 因为氯吡格雷部分经由 CYP2C19 酶代谢为其活性代谢产物。合并使用埃索美拉唑 40mg 可降低氯吡格雷活性代谢产物的血浆浓度，进而降低血小板抑制作用。因此，应避免将本品氯吡格雷合并使用。在使用本品时应考虑其他抗血小板治疗。3-13 高血压患者可以使用 维生素 E 吗？答题要点：1. 不可以。2. 因为维生素 E 可升高血压，且使心脏两侧的做功失衡。维生素 E 还可升高胆固醇水平。据报道，每日给维生素 E300mg，可使血清胆固醇水平平均增加 740mg/L。3-14 患者，女，60 岁，诊断：房颤。 华法林片 2.5mg*100 片
9、 qd 患者咨询如何正确服用药物，用药中应注意什么？ 答题要点：1. 房颤可诱发或加重心力衰竭和肺水肿，诱发心肌缺血。由于心房失去收缩能力，容易导致心房内血栓形成，脱落后引起脑栓塞或其它外周血管栓塞。服用华法林可以预防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己随便停药，也不能随意增减剂量。 2. 华法林每天服用一次，每天固定时间服药，饭前饭后均可。不要漏服，如果忘记服药，在4小时之内立即补上，如果超过4小时就不要补了，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。3. 定期抽血化验，检查凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR ） ，抽血化验的间隔为每周一次，平稳后改为每2周一次，而后
10、一月一次，逐渐加长时间间隔，但间隔最好不要超过3个月。 4. 服药期间注意观察有无出血倾向，如有牙龈出血或皮下淤血等情况要及时就医。5. 服药期间再次就诊、需要手术、拔牙或增服其他药物时须告知医生你正在服用华法林。3-15 患者咨询可以用硝酸甘油来防治心绞痛？答题要点：1.可以。2.减轻心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量；3. 减轻心内膜下缺血程度，改善心内膜层供血供氧；4. 扩张输送血管和侧支血管，心肌血流重新分配，使血液从无病变区经侧肢血管输送至缺血区。5. 用法用量：发作时舌下含服半片或1片（约0.25-0.5mg ） ，约2-5分钟即发挥作用，每5分钟可重复1片， 直至疼痛缓解。15分钟内
11、总量达3片后疼痛持续、应立即就医，作用大约维持30分钟。 应用时可以靠在座椅上效果较好（直立可能产生晕厥） 。3-16 我去年服用阿司匹林曾发生过阿司匹林哮喘，最近因关节疼痛，想服用布洛芬片，能否服用？答题要点：1. 不能服用。2. 由于服用阿司匹林而诱发的哮喘称为“阿司匹林哮喘” 。阿司匹林等药物通过抑制气道环氧化酶途径，使前列腺素 E 的合成减少，结果使合成前列腺素 E 的原料花生四烯酸在脂氧化酶的作用下生成过多的白三烯， 由于白三烯类具有很强的支气管收缩效应，从而引发哮喘。3. 除了阿司匹林外，其他一些非甾体类药如吲哚美辛、布洛芬等也同样会引起哮喘，因此布洛芬不能服用。3-17 服用硝苯
12、地平（心痛定）后出现头胀脸红怎么办？答题要点：这是属于轻微的药品不良反应，病人开始服用硝苯地平时出现头胀、面部潮红，是由于硝苯地平的扩血管作用引起的。由于硝苯地平的作用比较缓和，在监测血压的情况下是可以继续服药的，随着服药时间的延长，上述症状也会逐渐消失。3-18 患者，女，70 岁。诊断：高血压病 2 级（中危） 。平素服用硝苯地平控释片（拜新同）30mg，qd，早晨服用，血压控制良好。今 19：30 患者电话咨询：因晚餐食用海鲜引起腹泻，在粪便中发现一粒完整药片。问：是否药片有质量问题？为什么药品不吸收？是否需再补服一片？答题要点：1. 复述对方问题，安抚患者，同时准备药品说明书或其他相关
13、资料。老人家您好，您是说早上服用 1 片拜新同，晚上食用海鲜腹泻，在粪便中发现完整药片。想确认是否药品有质量问题，为什么药品不吸收，是否需要补服。是吗？您做得很好，有任何用药疑问直接与我们联系，我们一起来看看是怎么回事。2. 解答问题。您先不要紧张，这不是药品质量问题。拜新同是一种控释片，就是药盒上写的硝苯地平“控释片” 。这种控释片在药片里有一个骨架，硝苯地平这种药就装在骨架了，服用后慢慢地从骨架里释放出来，起到长效平稳降压的作用。所以硝苯地平普通片一天要服用多次，您服用硝苯地平控释片，一天只要一次就可以了。剩下的空骨架从粪便中排出。您早上服的药，到晚上药片骨架排出，硝苯地平这种药品其实已经
14、吸收了。所以您也不要再补服药片了。3. 资料验证，加强说服力。这个事情，其实在药品说明书里有很明白的说明。您手上如果有说明书可以直接看一下，我先给您念念。说明书在“注意事项”里说：“本品有不可吸收的外壳，这样可使药品缓慢释放进入人体内吸收。当这一过程结束时，完整的空药片可在粪便中发现。 ”4. 从交流中发现隐藏问题，延伸药学服务。另外，老人家，您刚才说您食用海鲜引起腹泻，家有一老如有一宝，可要保护好身体，建议您到我们医院看看医生，我们医生态度很好，技术也很好的。3-19 阿托伐他汀降脂治疗后 1 周出现肝功能异常，需要停药吗？答题要点：部分患者应用他汀类药物后会有轻度、暂时性的肝酶升高，一般在
15、 1 个月左右可自行恢复，此种情况无需停药，可监测肝功变化；必要时加用保肝药物，若肝酶持续增高，高于正常值上限 3 倍以上则建议停用。对于不宜停药的患者，可通过调整药物种类，如选择主要经肾排泄的瑞舒伐他汀，或减量与其他作用机制调脂药物联合使用。3-20 为什么肝素钠不宜用葡萄糖注射液溶解？答题要点：肝素钠不宜用葡萄糖注射液溶解，因肝素钠 pH 为 7.08.5，在 pH6.08.5 的溶液中比较稳定，而在 pH6.0 的溶液中很快失效。3-21 因高血压服用双氢克尿塞 3 个月，出现没力、恶心，是否同药物有关？答题要点：1. 双氢克尿塞属于排钾利尿剂。2. 长期服用可能引起缺钾，患者会出现乏力
16、、肌无力、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、心律失常等症状。3. 应定期检测血钾，在医师处方指导下视血钾水平给予补充氯化钾。3-22 50 岁，患糖尿病、高血压 1 年多了，一直坚持服药，现在血压在140/90mmHg，自己感觉无异常，问是否可以停用降压药或减量？答题要点：1. 不能停用降压药。2. 突然停药会导致血压反弹，血压时高时低，对健康更为有害。3. 病人血压目前尚未达标，应继续坚持服药，不能减量。若血压控制在130/85mmHg 以下，可以适当减量，使治疗量维持在一个较低而又能控制血压稳定的水平。3-23 男，72 岁。不稳定型心绞痛。医嘱：硝酸甘油片。患者在使用该药时的注意事项？答题要点：1
17、. 心绞痛急性发作时，立即舌下含服一片，如不见效，隔 5min 再含服一片，一般不超过 3 次。2. 必须舌下含服，不能吞服。3. 含药时不能站立，应坐靠在宽大的椅子或凳上，以免突然晕厥而摔倒。4. 硝酸甘油片棕色瓶密闭保存，并注意有效期。3-24 硝苯地平控释片（拜新同）的红色正常吗？怎么服用？答题要点：1. 本品为圆形双凸的坚硬玫瑰红分薄膜衣片。2. 通常整片药片用少量液体吞服，服药时间不受就餐时间的限制。请勿咬、嚼、掰断药物。3. 本品有不可吸收的外壳，这样可使药品缓慢释放进入人体内吸收。当这一过程结束时，完整的空药片可在粪便中发现。3-25 患者，男，72 岁。不稳定型心绞痛。医生开了
18、一瓶硝酸甘油片。患者家属取药后咨询药师，使用该药有哪些注意事项？答题要点：1. 心绞痛急性发作时，立即舌下含服一片，如不见效，隔 5min 再含服一片，一般不超过 3 次。2. 必须舌下含服，不能吞服。3. 含药时不能站立，应坐靠在宽大的椅子或凳上，以免突然晕厥而摔倒。4. 硝酸甘油片棕色瓶密闭保存。3-26 患者，女，60 岁，诊断：房颤。 华法林片 2.5mg*100 片 qd 患者咨询如何正确服用药物，用药中应注意什么？ 答题要点： 1. 房颤可诱发或加重心力衰竭和肺水肿，诱发心肌缺血。由于心房失去收缩能力，容易导致心房内血栓形成，脱落后引起脑栓塞或其它外周血管栓塞。服用华法林可以预防血
19、栓形成，并且需要常年服用，不能自己随便停药，也不能随意增减剂量。（2 分） 2. 华法林每天服用一次，每天固定时间服药，饭前饭后均可。不要漏服，如果忘记服药，在 4 小时之内立即补上，如果超过 4 小时就不要补了，第 2 天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。（2 分） 3. 定期抽血化验，检查凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），抽血化验的间隔为每周一次，平稳后改为每 2 周一次，而后一月一次，逐渐加长时间间隔，但间隔最好不要超过 3 个月（2 分） 4. 服药期间注意观察有无出血倾向，如有牙龈出血或皮下淤血等情况要及时就医。（2 分） 5. 服药期间再次就诊、需
20、要手术、拔牙或增服其他药物时须告知医生你正在服用华法林。（1 分） 6. 专家主观评判：2 分3-27 肝素钙较肝素钠有哪些区别？答题要点：两者相似，但略有不同。由于肝素钙是以钙盐形式在体内发挥作用，经皮下注射后，在血液循环中缓慢扩散，不会减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不会改变血管通透性，克服了肝素钠皮下注射易导致出血的不良反应。3-28 患者患有房颤、心衰合并肺军团菌感染。【处方】地高辛 0.25mg 1 次/日5 日红霉素 250mg 4 次/日5 日【患者用药后状况】上述药物在治疗的第 4 日，患者出现厌食、恶心、呕吐等症状。患者出现上述症状的原因？答题要点：1. 红霉素为肝药酶抑制剂，
21、可减少地高辛代谢；患者表现出的消化道症状可能为地高辛中毒反应，其血药浓度可能高于正常；2. 地高辛在肠道内经肠道菌群的作用，部分代谢为无活性的产物。应用某些抗生素，如红霉素、四环素，会抑制肠道菌群，从而削弱了地高辛的代谢，导致地高辛血药浓度升高。3-29 一位被诊断为房颤的患者前来咨询华法林的用药问题:1、华法林是什么药，对我有什么用？（2 分）2、医师告知我要定期监测一个值，但我不记得了，请问是什么？（1 分）3、每隔多久监测一次？（3 分）4、华法林的主要不良反应是什么？（3 分）5、如果有时候我漏服了，该怎么办？（3 分）答题要点：1. 华法林是一种抗凝药，长期服用能防止心房内血栓的形成
22、。（2 分）2. 长期口服华法林要定期监测国际标准化比值（INR 值）。（1 分）3. 因服用华法林需 57 天后疗效才可稳定，因此一般首次服用后两周内每周监测 2 次 INR 值，直至 INR 值调整满意后，每个月监测 1 次。（3 分）4. 华法林最主要的不良反应是各种出血，如出现皮肤瘀斑、不寻常的鼻腔或牙龈出血、唾液带血、尿液带血、血便或黑便、呕吐物中含血或咖啡状物质、月经过多等，如果出现这些情况，不论 INR 值是多少，都应该立即停药并就医。（3 分）5. 漏服后只要在第 2 天将漏服剂量与当天的常规剂量一同服用即可，如果漏服数天，就必须按照重新开始服药处理，最重要的是立即复查 INR 值，调整剂量。（3 分）3-30 患者咨询：患者，男，50 岁，诊断为高血压、冠心病。医生开具的处方为：左旋氨氯地平缓释片 10mg po qd；酒石酸美托洛尔片 50mg po qd；氢氯噻嗪片 25mg po qd；阿司匹林肠溶片 100mg po qd。患者咨询这几种药如何服用，
