1、头痛头痛（headache）是临床常见的内科急诊之一。一般是指以头部（眉以上至枕下部）疼痛为主要症状的一种病证。既是颅内疾病的表现，也是全身性疾病的一个重要症状。本证因感受六淫外邪而致者称外感头痛，由内因致脏腑功能失调而发者为内伤头痛，若反复发作，缠绵不愈者名头风。常见病因临床上，各种致痛因素致颅内压改变，脑血管舒缩功能失调，影响颅内外致痛结构，均可出现头痛。常见的病因如下：（一）颅内疾病1颅内感染性疾病，如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。2脑血管疾病，如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑梗塞。3脑肿瘤等占位性病变。4偏头痛、丛集性头痛、基底动脉型偏头痛、癫痫、神经官能症等。（二）全身性疾病1循环
2、系统疾病，如高血压病、心功能不全。2全身感染性疾病的发热、毒素、缺氧等以及酒精、铅、一氧化碳、有机磷农药中毒；贫血、尿毒症、中暑、内分泌障碍等均可致脑血管扩张而头痛。（三）颅外伤等其他科的疾病1颅内压改变性头痛，包括颅内高压性头痛、颅内低压性头痛。2血管性头痛：如偏头痛类和非偏头痛型血管性头痛。3炎症性头痛。4紧张性头痛。5头部邻近器官组织病变引起的头痛。6精神性头痛。7颅脑损伤性头痛。中医学认为，头痛之病因有二，一为感受风寒暑湿热之邪，尤其风邪，可直犯清空；二是内伤致病，脏腑功能失调，或痰浊阻滞经络，或肝郁化火，或气血亏虚，肝肾不足，脑脉失荣，均可致头痛。临床思维对急诊头痛患者，宜详细收集病
3、史、症状、体征及进行必要的实验室检查，综合考虑，力求明确诊断。（一）辨寒热：头痛伴恶寒、发热者，除一般的感冒外，大多属全身感染性疾病或颅内感染（如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等）引起。该类炎症性头痛，开始为后头痛，逐渐发展为全头痛，呈钝痛或搏动痛，清晨较轻，午后、夜间或活动时加重，压迫颈总动脉可减轻，随炎症消退而缓解。在辨证方面，风寒头痛者，多表现为头痛连颈背，恶风寒，遇风尤甚，常喜裹头，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧。风热头痛者，多表现为头痛如胀，甚则头痛如裂，恶风发热，面红目赤，口渴欲饮，便秘溲黄，舌红苔黄、脉浮数。若头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄，舌苔白腻，脉濡者为风湿头痛。（二
4、）别缓急：急性感染性疾病、脑血管意外等，凡伴颅内压增高者及血管性头痛，起病较急。而颅内占位性病变，起病较缓，且呈进行性加重。（三）分性质及兼症：神经性头痛较剧烈，呈电击样或刀割样的放射性疼痛，但持续时间较短，可短至数秒至数十秒，频繁发作。血管性头痛多有跳动感，其中偏头痛类多为突然发作性头痛，较剧，可自行缓解，易复发并伴无痛间歇，不留后遗症，往往有先兆症状，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心悸等植物神经症状；而非偏头痛型血管性头痛（如高血压性头痛） ，多为全头痛，持续痛，呈钝痛或搏动性疼痛，常伴眩晕、沉重或压迫感，早晨较重，有高血压病史等，颅内压增高者多剧烈头痛，持续不解，咳嗽、喷嚏、低头、屏气
5、用力时、或晨间、疲劳后加重，大多为全头痛，常伴进行性加剧的恶心、呕吐，呕吐为喷射状，双瞳孔可不等大，可有相应的神经系统体征。（四）重视体征：要重视全面的内科检查，应详细体检；全面的神经系统检查，尤其头颈部及颅神经检查，对阳性体征的分析，推断病变部位；还要注意五官、口腔、精神等专科检查。（五）必要的辅助检查：应根据病人的具体情况及客观条件，选择必要的辅助检查。如内科的三大常规、血沉、血糖、尿素氮、肝功能、血气分析、心电图、内分泌功能、脑脊液等；怀疑为颅脑疾病者，应行脑电图、脑 CT、脑血流图、颅脑 X 线拍片或核磁共振等检查。此外，要了解既往史，用药史、外伤史、手术史、月经情况、嗜好及家族史。治
6、疗方法（一）中医应急治疗1磷酸川穹嗪 150mg 加人 5葡萄搪溶液 500ml，静脉滴注。每日 1 次，连续 7 日为 l 疗程。对血管性头痛，尤其是偏头痛，效果较好。2丹参注射液 20ml 加入 5葡萄糖溶液 500ml，静脉滴注，每日 1 次，连续 7 日。可用于血瘀头痛。3脉络宁 30ml 加入 5葡萄糖溶液 500ml，静脉滴注，每日 1 次，14 日为 1 疗程。可用于脑栓塞头痛者。4血栓通 30ml 加入 5葡萄糖氯化钠溶液 500ml，静脉滴注，每日 1 次，连续 7 日。该药的主要成分是田七，对脑血管意外引起的头痛，效果较佳。5清开灵 3040ml 加入 5葡萄糖氯化钠溶液
7、500ml，静脉滴注，每日1 次，7 日为 1 疗程。凡炎症性头痛均可使用。6正天丸 1 包，每日 3 次，口服；田七末 3g，每日 3 次，口服。对头痛夹瘀者较好。 （二）辨证论治1外感头痛：一般外感头痛，属时病、热病（多见于某些传染病、颅内感染性疾病等） ，必伴有各种时病的其他症状，起病急、病程短，头痛因病而新作，伴畏寒、发热、头痛较剧，多表现为掣痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休止、证多属实。风寒头痛者治宜疏风散寒、解表止痛，用川穹茶调散加减。风热头痛者治宜疏风清热止痛，方用川穹石膏汤加减；风湿头痛者，治宜祛风胜湿、通络止痛，方用羌活胜湿汤加减。2内伤头痛：内伤头痛一般起病较缓，病程较长，头痛
8、较轻。往往为隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠、遇劳则剧，时发时止，绵延难愈。证有虚实之辨。肝阳头痛者，治宜平肝、潜阳，方用天麻钩藤饮加减。气虚头痛者，治宜益气、升清，方用顺气和中汤加减。血虚头痛者，治宜滋阴养血，方用加味四物汤加减。肾虚头痛者，治宜补肾填精，方用大补元煎加减。痰浊头痛者，治宜化痰降逆，方用半夏白术天麻汤加减。瘀血头痛者，治宜活血化瘀，方用通窍活血汤加减治之。附：其他疗法1药物外敷法：川穹 3g、白附子 3g、葱白 15g，混合捣成糊状，取黄豆粒大，摊在小圆形纸上，贴太阳穴，约 1 小时左右取下。2体针疗法：选合谷、太阳、头维、风池、委中、太冲等。撮插捻转、强刺激，然后留针 2030
9、分钟，每日 l 次。3梅花针疗法：取太阳、印堂、风池、天柱、攒竹、上星，一般每穴扣刺 58 下。4穴位注射疗法：2普鲁卡因 24ml 或维生素 B122ml 作大椎、风池或痛点注射，每周 2 次，4 次为 1 疗程。5耳针疗法：取枕、额、皮质下、神门，针刺并留针 20 分钟。6离子导入法：用 5白芷溶液，常规直流电离子导入，前额衬垫阳极，枕部为阴极，电流 35 毫安，治疗时间为 25 分钟，每 1015 次为 1 疗程。7七叶莲注射液：24ml，肌注每日 l 次，714 日为 1 疗程。（三）西医治疗原则1对症治疗（1）镇痛剂：用于严重头痛时，多为临时或短期用，可用于各型头痛，可选用乙酞水杨酸
10、 0.20.5g，或复方阿司匹林（A.P.C)0.51.0g，消炎痛25mg，均每日 3 次，口服。若痛剧未止，或伴烦躁者，选用延胡索乙素100200mg，每日 3 次，口服，或 60100mg 皮下或肌肉注射；或颅通定3060mg，每日 3 次，口服，或 60mg 皮下或肌肉注射。或可待因 1530mg，或度冷丁 50mg，皮下或肌肉注射。（2）镇静、抗癫痫药：通过镇静而减轻疼痛，可用安定 2.55mg，口服，或 510mg，肌肉注射；利眠宁 5l0mg，每日 3 次，口服。抗癫痫药多用于控制头痛发作。可选用苯妥英钠 50100mg，每日 3 次，口服。（3）控制或减轻血管扩张的药物，主要用
11、于血加管性头痛。麦咖片（酒石酸麦角胺 1mg，咖啡因 100mg)12 片口服，半小时后若无效可加用 1 片。严重头痛者可用酒石酸麦角胺 0.250.5mg，皮下注射。孕妇、严重心血管、肝肾疾患等忌用。5羟色胺拮抗剂主要用于预防偏头痛、丛集性头痛。二甲麦角新硷methy-sergide ，每日 212mg,口服，副作用有眩晕、恶心、四肢麻木，长期服用可有肺、腹膜后纤维化。苯唾啶pizotifen0.51mg 或赛庚啶（periactin)24mg，每日 3 次。口服，主要副作用有嗜睡、食欲及体重增加。 受体阻滞剂，可减轻血管扩张反应的作用，可用普萘洛尔 1030mg，每日 3 次，口服，副作用
12、有恶心、呕吐、腹泻、疲乏等，若脉搏 50 次/min 以下者慎用。心得静（吲哚心安，pindoie）每日 2.5mg，口服 l 周内渐增至每日34 次，有恶心、共济失调、下肢或臀部痛性痉挛、哮喘、心力衰竭或房室传导阻滞者禁用。可乐定可降血压，亦用于预防偏头痛，0.0350.075mg，每日12 次，口服。（4）激素：主要用于炎症性头痛及急性脑血管病、脑水肿引起的头痛。可用地塞米松、强的松等。（5）调整颅内压：对颅内高压者主要选用高渗脱水剂，利尿剂、肾上腺皮质激素。常用 20甘露醇 250ml（或 12g/kg/次） ，加压快速静脉滴注（3040 分钟滴完） ，可每 46 小时重复 l 次；50
13、葡萄糖溶液 60l00ml，于 510 分钟内静脉注射，每 46 小时 l 次；速尿，成人通常用20120mg（0.52mg/kg)，静脉或肌肉注射，每日 24 次。有人以 250mg 加入林格氏液 50Oml，静脉滴注，1 小时内滴完，利尿作用可持续 24 小时降低颅内压作用显著。激素常用地塞米松 10mg 加入 50葡萄糖溶液 60ml，静脉注射。上述药物可交替使用。颅内压低者，应输液，同时肌肉注射或皮下注射垂体后叶素 35、血管扩张剂婴粟碱。治疗腰穿后头痛，可用静脉滴注等渗液或0.9氯化钠溶液鞘内注射，乙酰唑胺 0.25g，每日 l3 次，口服。（6）封闭：在痛处或痛觉传导周围神经，用
14、1普鲁卡因数毫升进行封闭。2病因治疗：应尽快确诊，采取有效措施进行病因治疗（具体治疗参见有关章节） 。临床参考近年来，全国各地广泛开展中医急症的研究，对头痛证的治法报道颇多，现仅就常见的头痛治疗作一简介。1颅内高压性头痛：各种原因（如颅内占位性病变、炎症、急性脑血管疾病、脑缺血缺氧、中毒等）引起颅内脑脊液压力超过正常引起的头痛，为颅内高压性头痛。颅内高压的形成，集中表现为脑细胞的代谢及血流量受阻而致脑水肿。故中医认为湿毒泛滥、瘀血阻络为其基本病理变化，应以通窍利湿、解毒止痛为基本治则。10 年前，甘肃有人用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减，用羌活为引经药，治疗多种原因的脑水肿致颅内压增高者，10 例
15、中 7 例缓解，2例进步，l 例脑干肿瘤者无效。该组病例在治疗前均经腰椎穿刺、头颅超声探查、脑血管造影等检查而确诊的，作者认为本病系水积于巅顶之内，应导下泻水。亦有报告用牛蒡子 12g，水煎服，有降颅内压的作用。北京刘春圃以通窍利尿之法，用鱼枕骨、决明子、土鳖虫、王不留行、路路通、龙胆草、木通等药，治疗脑积水头痛患者，取得较满意的效果，医治 187 例，有效率高达96。四川裴良怀等以中医药为主，以导赤宣白承气汤加减，抢救脑水肿 12例，疗效亦佳。其基本方为：茯苓、猪苓、泽泻、木通、滑石、生大黄、生地、阿胶、夏枯草、决明子、川穹、水煎服，每日 1 剂，分 2 次服，昏迷者鼻饲。加减法：发热，烦躁
16、不安者加黄连、生石膏；嗜睡、喉中有痰者加菖蒲、郁金、瓜萎；昏迷者加安宫牛黄丸 1 粒（研冲） 。针刺人中、百合、十宣（刺出血） ，灸神阙；便秘者加芒硝；出血者加丹皮、水牛角。2偏头痛：偏头痛之特征为突然发作性头部剧烈疼痛，可自行或药物缓解。而不留后遗症，易复发并伴无痛的间歇期，是原发性血管性头痛的一个类型。中医所言之“偏头痛” ，多指痛在一侧的症状而言，故称“偏头风” 、 “额角上痛” 、 “头角痛”等。对其病因病机的认识，多数学者倾向于以下四点风邪外侵、情志不畅为发病之诱因；气血亏虚为根本；气滞血瘀乃主要病机；该病与“肝”功能失调密切相关。在治疗上，多以调气活血通络为基本原则，徐启刚用头痛煎
17、剂（川穹、羌活、细辛、白芷、赤芍、元胡、三七）加减治疗，临床证实本方有改善微循环作用。江苏李泰以改善颅内外血循环为基本法，以川穹、当归、红花、丹皮、赤芍、延胡、郁金、苏木、刘寄奴、五灵脂、桃仁、丹参、没药等为基本方，根据颅脑损伤、痰浊、气虚、血虚、肾虚、肝阳上亢等不同情况加减辨证治疗。北京唐万仪等用口服当归素治疗偏头痛，有效率达82.9。推测其机理是通过抗血小板的聚集活性而发挥作用。南京医学院贝淑英认为，本病因脑血管舒缩异常，引起血流障碍、或血管扩张压迫附近组织造成血流阻滞，导致气血不畅，累及痛觉神经纤维，引起剧烈头痛，选用活血行气的“治偏冲剂”(川穹、白芷、白芥子、白芍、香附、柴胡、郁李仁、
18、甘草） ，每次 20g（含川穹 1 克） ，每日 3 次，治疗 150 例，显效 45 例，进步 81 例，无效 24 例，总有效率为 84%，对照组 34 例，服安慰剂，完全无效。他们针对偏头痛发作急、痛势剧、中药煎剂费时，起效慢的临床实际，进行剂型改革，将清代陈士铎的散偏汤（辨证录 ）制成“治偏灵” （药用“治偏冲剂” ）针剂，治疗 36 例偏头痛病人，仅 2 例无效。古今治头痛的方药甚多，经验颇丰。云南的黄文兴从古今 96 首治头痛方药中，通过统计，将出现频率最高的药物组成两首方剂，穹芷细辛芍甘汤（川穹、白芷、细辛、白芍、甘草）及头痛饮（川穹、白芷、细辛、芍药、菊花、蔓荆子、当归、地黄、
19、甘草） ，疗效较好。现经药理研究证实，川穹煎剂及挥发油对中枢神经有镇静、镇痛作用，能改善脑血管循环，增加血液流量，防止血栓形成，有显著降压作用，对高血压头痛、血管神经性疼痛、脑震荡后遗症头痛、贫血性头痛等有良好疗效。根据芍药甘草汤的药理作用，认为神经性头痛可以此为基础加味治疗。现代免疫学研究亦表明，四物汤能刺激细胞免疫系统及抗体生成，具有双向调节作用：而菊花有抗炎、抗病毒、抗真菌、解热和降血压的作用。头痛饮对免疫功能低下的头痛患者尤为有效。北京高秀贤等用葛根片防治偏头痛，每次 35 片，每日 3 次，连续服 222 日，治疗 53 例，疗效满意。外治法简、廉、便，值得一试。有人用全蝎末少许外敷
20、太阳穴，获得满意疗效。吴震西用川穹、白芷、远志、冰片研细未。用纱布包好，左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，经 23 分钟后头痛逐渐消失，治愈百余例。值得注意的是，川穹经资料统计使用率达 99以上，经临床证明用量达3040g，止痛效果方为明显，白芷、细辛使用率达 98%，且用量也明显增加。学者多根据“久痛入络”之理，善于配用全蝎、蜈蚣、僵蚕等搜风通络消瘀之品。3高血压头痛：高血压头痛是由于高血压引起的常见症状之一，中医认为，长期精神紧张或情怀不遂，肝气郁滞，郁久化火，火性炎上，上扰头目；或劳伤过度或年老肾亏，肝肾不足，肝阳上亢，上扰清窍；或恣食肥甘，酒食过度，脾失健运，痰浊内蕴，挟肝风上扰清窍
21、而致头痛。高血压性脑病，无意识障碍时，患者常出现剧烈头痛，须及时治疗（详见高血压脑病一节） 。在急诊治疗中，关键在于尽快降低血压至正常水平（参考高血压病一节） 。若因肝火上炎，或夹湿上扰，窍络不利者，治宜清肝泻火，平降血压，以龙胆泻肝汤加减，肝火得泻，诸症可除；肝火上炎，肝阳亢盛、阴液受耗。久之肾阴不足，成“上实下虚”之证，治宜育阴潜阳，以枸菊地黄汤加减；若调理不当，或过劳、暴怒、酷酒等而致肝阳暴亢、肝风内动，治宜育阴潜阳，镇肝熄风，可用镇肝熄风汤加减；中成药及单、验方：牛黄降压丸，每次 1 丸，每日 2 次，口服，用于热证。牛黄清心丸，每次 1 丸，每日 2 次，口服，用于热证。龙胆泻肝丸，每次 6 克，每日 2 次，口服，用于热证。愈风宁心丸，每次 5 片，每日 3 次，口服，用于各型分证。草决明 60 克，煎汤代茶饮。可配合针刺疗法，选穴曲池、足三里、三阴交、太冲，也有用外敷膏治疗原发性血压病，蓖麻仁 50g、吴茱萸 20g、附子 20g、共研未，加生姜 150g，共捣如泥，然后再加冰片 10g 和匀，调成膏状，每晚贴两涌泉穴，7 日为 1 疗程，连用 34 个疗程，疗效肯定。（陈志雄）
