资源描述
萍乡市中心城区公共租赁住房租赁 申请审核表
编号：
申请家庭（申请人）：
身份证号：
萍乡市保障性住房建设工作领导小组办公室监制
填表说明：
一、请用黑色签字笔干净整洁填写此表，填写前请先认真 阅读表中内容及以下说明。
二、表一、表二由各相关部门盖章，表三由审核部门填写
三、表一为申请家庭中的申请人资料填写，表二为共同中 请人资料填写，每个共同申请人各需一份表二，共同申请人较 多的家庭表二可复印。
四、表格中□处为选择项，填，。
五、各项证明栏由相关单位填写并盖章确认。上年度收入 证明如无固定工作单位，由申请人签名，户籍地社区盖章。
六、需要特殊类分配的家庭在特殊类配租意向栏必须填，
七、共同申请人为未成年人员，填写表二时只需提供住房 情况证明，其他证明可不提供。
八、上年度收入是指上一年全年收入。
九、申请人家庭应如实填写和提供相关材料若隐瞒有关情 况或者提供虚假材料的根据相关规定，可作由不予受理、警告
处以罚罚金后取消资格等处理决定O
萍乡市公共租赁住房申请人基本情况表
申请人姓名
身份证号
性别
工作单位
联系电话
户籍地
市 县（区） 街道（管委会）
一社区（居委会）
居住地
市 县（区） 街道（管委会）
-
一社区（居委会）
上年度收入证明：
□ 上年度年度收入为人民币 元。
□我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币
口我无工作，上年度年度收入为零。
申请人签名： 工作单位或社区
年 月 日
_元。
公积金缴交证明:
口兹证明 已缴纳住房公积金，月缴交基数为
元。
□兹证明 未缴纳住房公积金。
市住房公积金管理中心
住房情况证明:
口兹证明 1 、有住房一套，建筑面积 itf；有住
房一套，建筑面积 m2；有店面一套，itf；
□兹证明 无房。
市房产档案馆
年 月 日
车辆情况证明：
口兹证明 拥有车辆，车型为
车牌为。
□兹证明 无车
市车辆管理所
年 月 日
纳税情况证明：
该人员在 年度纳税金额为 元
区地方税务局
年 月 日
从事经营性活动证明：
□该人员在我局未注册工商营业执照。
□ 注册了工商营业执照，从事 经营活动。
区工商行政管理局
年 月 日
现住房状况说明：
兹证明 现居住在我社区（居委会），房屋产
权人为 属口租住 口自有住房，未办证 口借住
□寄住 口随父母居住 口无住所
户籍地社区居委会 居住地社区居委会
年 月 日 年 月 日
申请公租房类型
□公租房 口廉租房
特殊类配租意向
1、口盲人2、口下肢残疾3、口家庭成员中有70周岁以上的老 人4、口因疾病原因行动不便者，符合前述条件的家庭为特殊类家 庭，可优先选择第一层住房
是否愿意参加特殊类配租：□是 口否
参加特殊类配租的家庭/、再参加大众类配租。
是否残疾
□是，残疾类别 ,残疾程度 。
□否
是否是生活部分或 完全/、后自理人员
□是，因 原因生活 口部分 口完全不能自理
□否
是否是烈属
□是 口否
是杳荣立战功
□是，荣立 □否
是否军残
□是，军残 □否
是否是复转军人
□是 口否
是否是参战军人
□是，于 年至 年参战 □否
是否是成年孤儿
□是 口否
是否荣获省（部）级 以上荣誉称号
□是，获得 称号口否
诚信承诺书 本人谨代表家庭中所有共同申请人郑重承诺：
一、所提交的资料和填写的表格均属实，如此事实不符，
愿按相关条款进行处罚。
二、配租公共租赁住房后，原租赁的单位公房承诺退由； 原享受的租赁补贴愿意停止发放；如购买了经适房，承诺原租 赁的公共租赁住房（含廉租住房）在经适房交付前退由。
三、愿意参加审核部门的年度资格审核。
四、因家庭住房、收入等原因不符合租赁公共租赁住房 （含
廉租住房）的条件了，本人承诺原承租的公共租赁住房退由。
如家庭人口过多确需租赁，也可经审核部门审核后按公共租赁
住房租金或市场租金标准租赁。
申请人:
年 月 日
表二：
萍乡市公共租赁住房申请人基本情况表
申请人姓名
身份证号
性别
共同申请人 姓名
身份证号
与申请 人关系
工作单位
联系电话
户籍地
市 县（区） 街道（管委会）
社区（居委会）
居住地
市 县（区） 街道（管委会）
社区（居委会）
上年度收入证明：
□上年度年度收入为人民币 元。
□我自由职业,现申报上年度年度收入为人民币 元 口我无工作，上年度年度收入为零。
申请人签名： 工作单位或社区：
年 月 日
公积金缴交证明：
□兹证明 已缴纳住房公积金，月缴交基数为
元。
□兹证明 未缴纳住房公积金。
市住房公积金管理中心
年 月 日
住房情况证明：
口兹证明 1 、有住房一套，建筑面积 itf；有住
房一套，建筑面积 m2；有店面一套，itf；
□兹证明 无房。
市房产档案馆
年 月 日
车辆情况证明：
口兹证明 拥有车辆，车型为
车牌为。
□兹证明 无车
市车辆管理所
年 月 日
纳税情况证明：
该人员在 年度纳税金额为 元
区地方税务局
年 月 日
从事经营性活动证明：
□该人员在我局注册工商营业执照。
□注册了工商营业执照，从事 经营活动。
区工商局
年 月 日
现住房状况说明：
兹证明 现居住在我社区（居委会），房屋产
权人为 属口租住 口自有住房，未办证 口借住
□寄住 口随父母居住 口无住所
户籍地社区居委会 居住地社区居委会
年 月 日 年 月 日
是否残疾 口是，残疾类别,残疾程度
□否
是否是生活部分或 完全/、后自理人员
口是，因
□否
原因生活 口部分 口完全不能自理
是否是烈属
口是
□否
是杳荣立战功
口是,
荣立
□否
是否军残
口是,
□否
是否是复转军人
口是
□否
是否是参战军人
口是,
于
年至 年参战
□否
是否是成年孤儿
口是
□否
是否荣状省（部） 以上荣誉称号
口是,
获得
称号
□否
表二:
萍乡市公共租赁住房申请家庭资格审核表
申请人姓名
身份证号
共同申请人 姓名
身份证号
与申请 人关系
共同申请人 姓名
身份证号
与申请 人关系
共同申请人 姓名
身份证号
与申请 人关系
共同申请人 姓名
身份证号
与申请 人关系
共同申请人 姓名
身份证号
与申请 人关系
收入审核：
□该家庭中、、享受最低生活保障。
□该家庭上年度年度收入为 元。
区民政（社会救助管理）局
年 月 日
住房审核：
□ 该家庭无已登记在册的房产。
□ 该家庭无自建未登记的房产。
□ 该家庭未享受任何保障性住房政策。
区房管（建设）局
年 月 日
资格审核:
该家庭申请 口公共租赁住房 、口廉租住房，经审核上年度人均年
收入为 元。在中心城区 口有住房，人均住房面积 nf, 口无 住房。符合 口公共租赁住房 、口廉租住房申请资格。属于 类配租 家庭。
其他需要说明的事项：
区保障性住房建设工作领导小组
年 月 日
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