1、改良融合器旋转稳定术治疗峡部裂型腰 椎滑脱症临床观察 虞杰 龙亨国 周成洪 谭军 刘玖行 熊小春 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江省舟山市中医 院脊柱外科 上海同济大学附属东方医院脊柱外科 关键词： 峡部裂型腰椎滑脱症; Cage; 改良融合器旋转稳定术; 作者简介：龙亨国, Tel:13957218881;E-mail:L 峡部裂型腰椎滑脱症是指一侧或两侧椎弓根峡部崩裂, 患椎相对下位椎体向前 滑移, 使椎弓峡部连接错位, 导致椎管内马尾神经或神经根受压, 出现以腰痛 或下肢麻痹、疼痛为主要表现的疾病1。保守治疗和手术治疗为其两种主要的 治疗手段2。 而当前主要的手术治疗方法为腰椎后路减压
2、融合 Cage 植入内固定 术。本研究对传统的 Cage植入方式加以改良, 并分析其改良后的效果。 1 临床资料 1.1 一般资料 选取浙江省舟山市中医院 2014 年3月2016 年2月收治的腰椎滑脱症患者 60 例, 随机分为改良组与传统组各 30例, 两组患者性别、年龄、病变部位及滑脱 分度3比较, 差异无统计学意义 (P0.05) , 具有可比性。见表1。 表1 两组腰椎滑脱症患者一般资料比较 (例) 下载原表 1.2 纳入与排除标准4 纳入标准: (1) 患者出现腰腿痛、下肢麻木及间歇性跛行等腰椎滑脱症临床表现; (2) 单节段腰椎滑脱; (3) 经腰椎各项影像学检查证实为峡部不连导
3、致的腰椎 滑脱; (4) 保守治疗 6个月, 症状无明显缓解甚至加重患者。排除标准: (1) 伴 有其他节段压迫症状, 合并其他腰椎疾病; (2) 退行性腰椎滑脱; (3) 伴有严重内科疾病者; (4) 有腰椎手术史。本研究方案经医院审批并经患者或家属签字同 意。 2 方法 2.1 手术方法 患者取俯卧位, 腹部悬空后用 C臂X光机透视定位。 采取全身麻醉, 以定位间隙 为中心, 取下腰椎后正中切口, 常规骨膜下剥离两侧椎旁肌至横突外缘, 将患 者滑脱椎体后方关节突和椎板暴露, 以上关节突外缘纵向切线与横突中线之交 点为进钉点, 平行于椎体终板并向内倾斜, 将椎弓螺钉分别置入滑脱椎体和滑 脱椎
4、体下一椎体, C 臂X机透视下确认位置满意。牵开硬膜囊及神经根, 处理椎 间盘及其周围组织, 提拉复位滑脱椎体并予螺帽固定。传统组是术者通过单枚 Cage单侧与棘突呈 3045方向植入, 边植入边敲打, 当Cage完全进入单侧上 下椎体间时停止, 达到单侧上下椎体的即时稳定。 改良组试模后, 术者将一枚大 小合适的Cage按传统植入方式先行与棘突成 45角植入单侧上下椎体间约 1/3 左右, 然后从对侧打压 Cage, 使其由倾斜转为与椎体前缘平行。 C臂 X机透视复 位满意后置管引流, 逐层缝合。见图1 (封三) 。 2.2 观察指标 记录患者术后卧床时间, 术后2周、6个月和 12个月随访
5、调查患者融合器滑脱 率、椎间融合率, 采用日本骨科协会 (JOA) 评分5评价手术前后临床疗效。两 组患者均随访12个月。 2.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件, 计量资料以 表示, 采用t检验;计数资料采用 检验。P0.05;术后2 周、6个月、12个月JOA 评分比较, 差异有统计学意义, t=2.437、3.572, t=5.101, P0.05。见表3。 表3 两组腰椎滑脱症患者 JOA评分比较 (分 下载原表 4 讨论 腰椎滑脱症的主要原因之一是椎弓根峡部崩裂。解剖因素、先天遗传因素、疲劳 性或慢性劳损因素、退变性因素、创伤性因素等6均为引起峡部裂型腰椎滑脱 症的病因。临床上
6、对诊断明确的青少年患者以及未出现症状的患者予保守治疗, 主要包括卧床休息、佩戴胸腰支具、口服非甾体类抗炎药、理疗及进行腰臀部肌 肉锻炼等非手术治疗, 可明显改善临床症状, 甚至达到骨性愈合7。对于保守 治疗36 个月症状无明显改善应考虑手术治疗8。 本研究改良组采用腰椎后路椎弓根螺钉固定加后外侧椎间孔改良融合器植入法 治疗峡部裂型腰椎滑脱症。术中恢复脊柱力线及稳定性是治疗腰椎滑脱的关键, 常规采用的椎弓根钉内固定方法有利于改善脊柱的生物力学紊乱, 促进脊柱解 剖位置的融合。手术中使用的 Cage是植入性的椎间融合材料, 生物相容性好, 其模拟终板的解剖型设计有利于术后椎间隙高度的完全重建及维持
7、, 并且可抵 消椎弓根钉系统的悬吊应力, 避免伸屈牵张力的影响, 有效减少脱位及终板塌 陷的发生, 提高融合率。 目前临床上运用最广泛的方法是通过腰椎正侧过伸过屈 位片来判断椎间融合情况: (1) 融合节段椎体前方、侧方出现连续骨桥连接或椎 间连续骨小梁通过; (2) 未出现融合节段透亮影、植骨下沉、终板和植骨界面出 现间隙、内固定松动等假关节形成的表现9。而患者卧床时间的长短主要是根 据术中腰椎融合的牢固程度、Cage植入的位置, 以及患者的骨质疏松状况。 目前临床上导致Cage 滑脱的原因主要包括几方面10: (1) 椎间隙残留髓核组 织过多:残留的髓核组织有包裹并阻挡Cage与椎体接触,
8、 从而影响椎间融合; (2) 终板处理不当:终板表面的残留软骨组织会阻挡 Cage与骨界面贴合; (3) Cage 型号选用不当:Cage 型号过小, 失去“撑开-压缩”效应; (4) Cage 置入位置不 当:Cage 置入位置偏前或者偏后, 以及双Cage 由于距离过近导致的挤压和碰撞 效应; (5) Cage本身的因素:Cage的材料、形状、接触面积的大小都可能影响手 术的稳定性; (6) 脊柱稳定性不足:手术切除组织过多, 破坏后柱的稳定性, 增 加Cage 滑脱风险; (7) 患者因素:患者的年龄、 相关疾病史等也会增加术后 Cage 滑脱的风险。 此外, 传统的手术方式通过单枚融合
9、器单侧 3045方向植入, 达到单侧上下 椎体的即时稳定。 手术后倘若活动过早, 容易引起融合器向后滑脱, 继发压迫神 经, 导致手术失败。改良手术方式将一枚大小合适 Cage先行与棘突成 45角植 入1/3 左右后, 然后从对侧打压融合器, 使其由倾斜转为与椎体前缘平行。 Cage 后缘距椎体后缘约 3mm, 且位于椎间隙的中央11, 大大增加Cage 在椎体前、中柱的稳定性。 故本项技术的应用可使椎体获得有力支持, 降低椎弓根螺钉断裂 的发生率。 本研究结果显示, 改良组患者在卧床时间、融合器滑脱率方面低于传统组患者, 而在椎间融合率方面高于传统组患者 (P0.05) , 说明改良融合器旋
10、转稳定术 能缩短卧床时间, 降低融合器滑脱率, 提高椎间融合率。同时, 改良组在术后 2 周、术后6个月、术后 12个月的JOA评分上均高于传统组 (P0.05) , 说明改 良融合器旋转稳定术有助于患者的功能恢复和生活质量提高, 具有良好的社会 经济效益。本次研究不足之处:样本数量较少, 样本跟踪时间较短, 且目前临床 上对于改良融合器旋转稳定术的研究报道较少, 对于长远期的临床效果还有待 进一步明确。 图4患者, 男, 43岁, 诊断L5椎体腰椎滑脱症, 行腰椎后路减压融合内固定术, 采用传统融合器植入法, 术后Cage位置可, 2 个月后出现Cage向椎管内移位。 图3患者, 男, 61
11、岁, 诊断L4椎体腰椎滑脱症, 行腰椎后路减压融合内固定术, 术中采用改良融合器旋转植入法, 术后Cage 位置可, 未出现移位。 图2患者, 男, 59岁, 诊断L5椎体腰椎滑脱症, 行腰椎后路减压融合内固定术, 术中采用改良融合器旋转植入法, 术后Cage 位置可, 未出现移位。 图1 改良组 Cage植入手术操作示意图 下载原图 参考文献 1王振斌, 涂来勇, 卡哈尔, 等.两种融合方案联合内固定术治疗老年峡部裂 型腰椎滑脱症的临床疗效比较J.中国老年学杂志, 2016, 36 (17) :4269-4271. 2谢新景, 贾世青.腰椎滑脱症的治疗进展J.临床医学, 2016, 29 (
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