1、腹腔镜联合十二指肠镜治疗老年梗阻型 胆源性胰腺炎分析 程明 俞凯华 陈剑 解放军一七一医院普外科 摘 要： 目的 总结腹腔镜联合十二指肠镜治疗老年梗阻型胆源性胰腺炎的临床效果。方 法 从我院2015年1月-2017年1月期间普外科收治的老年梗阻型胆源性胰腺炎 患者中抽选50例作为研究对象, 按照随机数字法分为两个小组, 对照组25例患 者采用单纯腹腔镜胆囊切除术治疗, 观察组 25例患者采用腹腔镜胆囊切除术联 合十二指肠镜下乳头切开术治疗, 对两组患者治疗情况进行对比分析。结果 治 疗前两组患者血清白细胞、总胆红素、丙氨酸转氨酶、血淀粉酶及白介素-10水 平无明显差异 (P0.05) , 而治
2、疗后观察组各项指标水平改善程度均比对照组 更优 (P0.05) 。 1.2 纳入及排除标准 纳入标准:患者年龄在 60-75 岁范围内;临床表现为黄疸、急性上腹部疼痛, 伴有或不伴有发热、腹胀、呕吐等症状;影像学显示患者出现胰周渗出、胰腺 肿大等影像学改变;影像学显示患者胆囊结石、胆管结石。排除标准:不愿意 参与本次研究患者;高脂血症所致患者;饮酒所致患者;暴食所致患者; 中途退出者。 1.3 治疗方法 在患者入院后均给予禁食禁水、营养支持、肠胃减压、纠正水电解质紊乱、通气、 抑酸等常规治疗, 改善患者全身状况, 补充血容量, 改善胰腺的微循环, 预防 感染等。 对照组:采用单纯腹腔镜手术治疗
3、。 具体内容为:给予患者全麻并气管插管, 于脐 下10mm切口, 剑突下10mm主操作孔, 右侧肋缘下锁骨中线5mm切口, 右侧腋前 线肋缘下5mm切口, 采用四孔法, 将腹腔镜置入对腹腔进行探查, 观察胆囊、 胆 管、 炎性渗出及粘连情况, 实施常规胆囊切除术, 胆道结石患者行胆囊切除, 胆 总管切开, 并放置 T管引流。观察组:采用腹腔镜联合十二指肠镜治疗。具体内 容为:给予患者全麻或局麻, 采用十二指肠镜对患者进行检查, 经内镜逆行胰胆 管造影 (ERCP) , 并实施乳头括约肌切开 (EST) , 取石并实施鼻胆管引流, 对 于结石直径1.5cm 者, 先机械碎石后再取石。于两周之后给
4、予患者腹腔镜手术 治疗, 腹腔镜治疗方法与对照组相似, 不做胆总管切开、T管引流。 1.4 观察指标 对两组患者治疗前后血清白细胞、总胆红素、丙氨酸转氨酶、血淀粉酶及白介素 -10水平进行检测观察, 同时观察两组患者并发症发生情况、住院时间。 1.5 统计学方法 使用SPSS for Windows 13.0 软件包对资料进行统计学分析。符合正态分布的连 续性变量采用t检验, 以均数标准差 表示, 非正态分布的连续性变 量采用非参数检验:Mann.Whitney U 检验。计数资料采用 检验或 Fisher确切 检验, 采用百分比表示, P0.05) , 而治疗后观察组各项指标水平 改善程度均
5、比对照组更优 (P0.05) 。详见表 1。 2.2 两组并发症发生率、住院时间及住院费用比较 经对比两组患者并发症发生率、 住院时间及住院费用, 可见观察组患者较对照组 而言, 并发症发生率更低, 住院时间更短, 组间经统计学软件分析显示差异有 统计学意义 (P0.05) , 详见表2。 3 讨论 梗阻型胆源性胰腺炎主要是指胆结石在向胆总管远端移动时, 结石嵌顿于壶腹 部或通过壶腹部引起梗阻, 造成一过性梗阻或暂时性梗阻引起 Oddi 括约肌痉挛 或十二指肠乳头水肿, 进而导致胰管高压或胆汁向胰管逆流, 引发急性胰腺炎 3,4。胆源性胰腺炎在我国发病率较高, 其占比达 80%, 该病具有很大
6、的个体 差异, 患者大部分病情较轻, 但约1/4的患者会发生进展, 形成重症胰腺炎, 一旦进展后可并发多器官衰竭和全身炎症反应综合症, 病死率高5,6。 表1 两组治疗后各指标对比 下载原表 表2 两组其他情况对比 下载原表 临床在治疗梗阻型胆源性胰腺炎时, 应及时将胆总管下端梗阻解除, 对胆汁逆 流入胰进行控制, 若不及时可导致胰酶进一步活化, 胰腺进行性液化、 坏死, 进 而危及患者生命安全。 而且老年患者各脏器功能逐渐衰退, 免疫能力下降, 使临 床治疗的复杂性增加, 及早进行处理能够预防胆管炎的发生, 同时可控制胰腺 病理恶化及继发感染情况发生7。 在梗阻型胆源性胰腺炎的传统治疗上主要
7、通过在常规内科对症治疗的基础上实 施外科手术, 而随着腹腔镜及内镜技术的不断发展, 微创治疗也逐渐在临床应 用广泛。 传统的开腹手术由于创伤大, 对机体造成的影响大, 并发症也随之增多, 患者术后死亡率较高, 而腹腔镜、 十二指肠镜则是一种微创技术, 仅需微小的创 伤即可达到满意的外科引流效果, 且在患者血液动力学不稳定的情况下也可实 施, 使胆源性胰腺炎的手术适应症得到拓宽, 治疗效果也能够保证8。不过腹腔镜、 内镜单独应用虽能有效去除胆道梗阻因素, 使患者临床症状得到缓解, 但 仅局限于病情较轻的梗阻型胆源性胰腺炎患者, 对于病情较为严重的患者, 则 难以一次解除9。近年来相关研究通过将腹
8、腔镜与十二指肠镜联合使用, 不仅 有效的解决了该难题, 同时还充分发挥了两者微创的优势, 提高了治疗效果 10。在本次研究中, 采用腹腔镜联合十二指肠镜治疗的 25例患者与单纯采用 腹腔镜治疗的25例患者中均未出现死亡病例, 前者疗效较后者更高, 并发症发 生率更低, 住院时间更短, 住院费用也更少, 说明该治疗方式是安全可行的。 不过在进行腹腔镜联合十二指肠镜治疗时需要注意以下几点:大多数患者胆总 管内腔较为窄小, 不适合直接切开胆总管前壁取石, 选择该方式是为避免直接 切开胆总管后发生胆漏和术后切口区胆管狭窄;因胆总管内腔较为窄小的缘故, 磁共振胰胆管造影常会显示胆总管下端纤细段较长, 许
9、多患者在十二指肠镜下 现乳头也较小, 隆起段的标志不太明显, 使弓式刀及标准导管直接插入胆总管 较为困难, 同时全麻之下体位有所限制, 若使用传统的手段直接在十二指肠镜 下将乳头切开, 则会导致乳头的寻找、 主乳头的确定等方面出现较大的困难, 且 容易增加穿孔的风险;在全麻体位限制下, 十二指肠镜身也随之受到限制, 在 镜下常会显示乳头斜线位和下垂位, 通过对导管的深浅进行调整以使下垂的乳 头上翘, 采用针式刀也容易从不同扇面角度准确安全的切开十二指肠乳头, 不 过弓式刀则较为困难, 还容易发生乳头旁肠壁黏膜灼伤、术后胰腺炎等情况; 因胆总管内腔较为窄小的缘故, 选择小口径的十二指肠镜球囊取石
10、或小口径的 细软的十二指肠镜取石网取石更适宜, 同时在进行腹腔镜联合十二指肠镜治疗 时需常规留置导管进行胆管引流, 以利于胆管压力降低, 促进患者恢复 11-13。 在腹腔镜、 十二指肠镜治疗胆源性胰腺炎的时机上目前尚存在争议, 不过多数学 者认为患者早期进行内镜治疗能够有效将胆管结石清除, 使胆流恢复, 减少胆 汁反流, 进而迅速改善病情, 本次研究中所有患者均在发病后 3d内实施治疗, 并取得了满意的效果, 因此笔者认为早期 (发病后1-3d) 实施治疗较为有利, 最好在1-2d内进行治疗, 超过3d患者局部炎症水肿就会较为严重, 水肿会导致 解剖结构不清, 增加了失败的几率14。 参考文
11、献 1姜书勇, 庄岩.十二指肠镜与腹腔镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床疗效比较 及感染预防措施J.中华医院感染学杂志, 2013, 23 (1) :85-86. 2肖竣, 陈海川, 俞海波, 等.胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎的微创治疗J. 中国微创外科杂志, 2014, 24 (5) :399-401. 3费凛.重症胆源性胰腺炎早期内镜治疗的临床对照研究J.胃肠病学和肝病 学杂志, 2016, 25 (8) :903-905. 4谢晓峰, 余明, 戴金军, 等.胆囊结石并发急性胆源性胰腺炎的腹腔镜胆囊 切除36 例分析J.江西医药, 2013, 21 (12) :1186-1187. 5刘昭明, 王
12、艳静, 李恒力, 等.十二指肠镜联合清胰汤治疗复发性胆源性胰 腺炎51 例J.中国中西医结合外科杂志, 2014, 17 (5) :513-515. 6唐平, 高传长.胰岛素联合丹参注射液在高脂血症性胰腺炎治疗中的应用J. 江西医药, 2017, 52 (3) :223-224. 7罗广, 江平, 曹军, 等.十二指肠乳头球囊扩张术及十二指肠乳头括约肌切 开术治疗胆源性胰腺炎疗效的 Meta分析J.腹部外科, 2015, 28 (2) :118-123. 8朱胜利, 林擎天.胆源性胰腺炎的诊断和治疗J.肝胆胰外科杂志, 2012, 24 (1) :38-40. 9陆才金, 苏东星, 吴县斌,
13、等.治疗性内镜辅助下 ERCP术对胆源性胰腺炎并 发症的影响研究J.河北医学, 2015, 13 (6) :911-913, 914. 10林健群, 洪建文, 杨熙, 等.胆源性胰腺炎 240例治疗体会J.中国现代普 通外科进展, 2014, 17 (8) :657-659. 11王幼黎, 路树强, 高举, 等.腹腔镜手术在早期急性重症胆源性胰腺炎治疗 中的作用 (附16例报告) J.中国内镜杂志, 2013, 19 (1) :91-93. 12王华, 汪涛, 汤礼军, 等.内镜治疗高龄胆源性胰腺炎的临床疗效分析J. 东南国防医药, 2014, 12 (5) :522-523. 13吕茜.胆源性胰腺炎 ERCP治疗及护理进展J.医药前沿, 2017, 7 (9) :11-12. 14李刚, 王永兵, 徐斌, 等.梗阻型胆源性胰腺炎发病后48 h内行内镜治疗的 效果评价J.现代消化及介入诊疗, 2016, 21 (3) :467-469.
