1、大泡性角膜病变新的治疗方法的探讨自体血浆角膜基质内注射联合层间分离术第 28 卷第 7 期2006 年 7 月眼外伤职业眼病杂志ChineseJournalofOcularTraumaOccupationalEyeDiseaseVo1.28No.7Ju1.2006大泡性角膜病变新的治疗方法的探讨自体血浆角膜基质内注射联合层间分离术霍呜,李娟,吴昊,任耘,唐肇敏.(1.三峡大学第一临床医学院,宜昌市中心人民医院眼科,湖北宜昌 443003;2.当阳市人民医院眼科,湖北当阳 444100;3.枝江市人民医院眼科,湖北枝江 4433)论着?临床研究摘要:目的观察自体血浆角膜基质内注射联合角膜层间分离
2、治疗大泡性角膜病变的临床疗效.方法对 24 例大泡性角膜病变施行自体血浆基质内注射联合角膜层间分离,术后跟踪随访 648 月,平均 24 月.结果注射后 72 小时,血浆完全吸收,角膜水肿消失,角膜上皮光滑.所有患眼角膜大泡消失.保留了原来的残存视力.结论自体血浆角膜基质内注射联合角膜层间分离术是治疗大泡性角膜病变的有效方法.关键词:大泡性角膜病变;治疗;自体血浆;层间分离中图分类号:R772.2 文献标识码:A 文章编号:10046461(2006)cr7050603大泡性角膜病变(bullouskeratopathy) 大多由手术或外伤损伤角膜内皮而致角膜内皮细胞失代偿及角膜基质水肿伴有角
3、膜上皮大泡为特征的角膜病变,因大泡破裂,角膜末稍神经暴露而产生疼痛,且反复发作,患者视力极差,痛苦难忍.作者们自 1998 年 l0 月2004 年 4月用自体血浆角膜基质内注射联合层间分离的方式治疗大泡性角膜病变 24 例,现将远期观察结果报告如下.1 临床资料1.1 一般资料24 例均为单眼患病.其中男 l5 例,女 9 例.年龄5078 岁.白内障术后 2l 例,青光眼 3 例.病程 6 月2 年.视力光感者 l4 例,眼前数指者 l0 例.伴有严重的畏光流泪症状,反复发作,保守治疗无效,痛苦难忍,甚至要求摘除眼球以解除痛苦.1.2 血浆制备无菌操作下抽取静脉血 3mL,加入少许抗凝剂,
4、离心 5min,1000 转/min,抽取上清液 1mL 备用;1.3 手术方法1.3.1 自体血浆角膜基质内注射,钝性分离角膜基质层:表面麻醉.压迫降低眼压,洗眼,消毒.嘱患者注视上方.开睑.有齿镊固定眼球防止转动.右手持注射器于颞侧角膜缘内 2mm 处用 4.5 号针头平行刺入角膜收稿日期2005 0617;修回日期:20o51124作者简介:霍呜(1957 一), 男 (土家族), 湖北宜吕人.教授,主任医师.?506?层间,深达角膜厚度的 1/2,沿角膜弧度进针达角膜中央,缓慢注入自体血浆 0.30.4mL.此时血浆由中央到周边缓慢浸润,钝性分离,角膜呈灰白色,表面隆起.术中如穿破后弹
5、力层,针头应立即部分回退,避开原后弹力层穿破孔后,重新进针,以避免血浆进入前房,不必另外择期手术.术毕结膜下注射庆大霉素 2 万 u 及地塞米松 2mg,涂抗生素眼膏,单眼包扎.术后静脉滴注抗生素及地塞米松.术后第 3 天开放,科恒眼药水(每瓶眼药水 5mL,含硫酸新霉素 3.5mg,地塞米松磷酸钠1.0mg)滴眼,1 次/2h.共对 l3 例施行了上述治疗.1.3.2 隧道刀角膜层间分离联合基质内自体血浆注射:表面麻醉.2%利多卡因结膜下麻醉.上方角膜缘内约 1mln 切开,深达 1/2 角膜厚度,用 Aleon 公司 2.8rain 月形隧道刀在层间向角膜中央分离( 分离前先将隧道刀用血管
6、钳扳直,然后在离前端 12rain 的地方向前30弯曲,仅用一个切口 ,就可分离整个角膜),分离范围达整个角膜,直至角膜边缘,然后缓慢注入自体血浆 0.30.4mL 于角膜层间.术毕用药及术后处理同上法.此法共施行 11 例.对合并青光眼者行角膜板层分离后.按常规青光眼小梁切除术手术,然后缓慢注入自体血浆于角膜层间.2 结果2.1 角膜基质内注射自体血浆,钝性分离角膜基质层角膜基质内注射自体血浆后,角膜表面张力增高,第 28 卷霍鸣,等:大泡性角膜病变新的治疗方法的探讨第 7 期呈灰白色隆起,手术 24 小时内患者常伴有剧烈疼痛,24小时后症状迅速缓解,刺激症状消失,角膜水肿减轻,上皮水泡消失
7、.血浆均在 4872h 全部吸收,此时角膜透明度明显好转.部分患者 2 月内仍有轻度异物感,但眼疼,畏光,流泪症状显着减轻.随着时间的延长而逐步消失.4 眼手术 2 月后仍有少量的上皮水泡再现及眼部刺激症状,2 次重复注射后,其中 2 眼症状完全消退,刺激症状好转.1 眼经 3 次注射后治愈,另 1 眼 5 次注射后角膜大泡消失.本组 13 例经过 6 月4 年的随访,平均 24 月,无任何手术并发症,无复发病例.患眼视力从光感到 0.08 不等,保留了原来的残存视力.2.2 隧道刀角膜层间分离联合基质内自体血浆注射行角膜层间分离联合基质内自体血浆注射术后,所有病例无剧烈疼痛,眼部刺激症状明显
8、消退.3 天后角膜大泡消失,角膜水肿减轻.除无光感者外,其余视力较术前略有提高.11 例经过 6 月4 年的随访,平均随访 24 月,除 1 眼出现复发性角膜上皮剥脱,在剥脱的部位采用角膜基质穿刺术,联合贝复舒和抗生素滴眼液滴眼痊愈外,其余均未复发.无并发症发生.行青光眼滤过手术者眼压控制在 23mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下.患眼视力从光感到 0.08 不等,保留了原来的残存视力.3 讨论3.1 大泡性角膜病变的治疗现状大泡性角膜病变的治疗,目前仍是一个棘手问题,有时不得不摘除眼球而缓解痛苦.国内外目前治疗大泡性角膜病变的方法主要是配戴软性角膜接触镜,角膜移植,角膜层间冷(热)
9、 凝以及羊膜移植J.软性角膜接触镜可使症状缓解,然而一旦感染将会造成更大伤害.角膜移植是治疗角膜大泡性角膜病变较好的方法.但是近年通过角膜内皮反射显微镜观察,穿透性角膜移植后,移植片内皮细胞密度呈对数性减少,3 年后仅存供体内皮细胞密度的 40%.正常内皮细胞密度的患眼,其周边内皮细胞可扩展,移行补充移植片内皮细胞,而内皮已失代偿的患眼,其角膜内皮细胞的修复和储备力很差,故移植片时常不能长期保持透明.而且角膜材料匮乏,穿透角膜移植手术复杂,受远期免疫排斥反应的困扰,影响了该手术的普及和推广.角膜板层切除对角膜损伤太大,给眼球的安全性带来了隐患.朱志忠等总结了 6 种术式治疗 40 例大泡性角膜
10、病变的随访结果,认为单纯羊膜贴敷和层问植入是 6 种术式疗效较差者,不足以杜绝角膜大泡的复发;角膜基质热凝+羊膜贴敷和角膜层间晶状体前/后囊膜植入术后刺激症状和大泡消失,唯前者视力毫无改善,后者视力略有长进,难达到脱盲标准;只有 2 例内皮板层移植术的患者,角膜恢复透明(观察时间为 12 月),视力明显提高.采用角膜层间嵌置晶状体囊治疗大泡性角膜病变,目前白内障均行囊外手术,晶状体囊的采集困难,保存较复杂,且手术操作也有一定的难度,故不易推广.角膜层间灼烙术治疗大泡性角膜病变,使层问形成瘢痕屏障,阻止了房水的渗透,确能阻止大泡的形成.但角膜Bowman 层,基质层电凝可引起角膜上皮坏死,伤口愈
11、合缓慢以及角膜曲率改变.不利于二次手术.采用自体血浆角膜基质内注射联合层间分离的方法治疗大泡性角膜病变,不仅消除了角膜大泡,也保存了残存视力.这种方法既能在病变的角膜层间造成纤维屏障,防止水分向前渗透至上皮或上皮下,使大泡不能形成,解除患者的痛苦,而且又没有上述方法的缺陷(表 1).表 l 各种治疗大泡性角膜病变的疗效(眼数)3.2 自体血浆基质内注射联合角膜层间分离治疗大泡性角膜病变自体血浆基质内注射联合角膜层间分离治疗大泡性角膜病变,国内未见类似文献报告.角膜层间注射自体血浆后,从动物实验的临床观察和病理组织学检查结果可见 Il3,常规 HE 及特殊(P0】.1aok 三色法)染色组织学检
12、查均提示 :角膜固有层明显增厚,角膜基质层有不同程度的结缔组织增生,基质层第 28 卷眼外伤职业眼病杂志第 7 期结缔组织增生,可以形成“纤维组织屏障 “,阻止水分向前渗透至上皮或上皮下.阻止了大泡的形成,从而缓解了临床症状.同时前苏联 CanepnHa 认为角膜层间注射自体血浆后,改变了角膜内组织结构,自体血浆有助于角膜缺损组织的修复,并且提高了角膜修复过程中的活性,加速后弹力层.角膜内皮层缺损的愈合和角膜水分代谢正常化.角膜层问分离,导致角膜层问瘢痕形成,使“纤维组织屏障“功能得以加强 ,疗效提高 .角膜层问分离的同时,角膜上皮感觉神经纤维的离断,必将使患者的角膜刺激症状得到缓解.单纯自体
13、血浆角膜基质内注射手术后复发率较高,是由于注射时阻力较大,血浆不易使角膜层间充分分离,而残留部分未分离区域,以致不能有效形成整个角膜基质层的纤维组织屏障.用前面叙述的方法改进后的月形隧道刀在角膜层间分离,分离范围可达全角膜,再将血浆注射于角膜基质层内,恰恰克服了上述缺点,减少了复发.因此,有复明的可能,暂时又未获得活性角膜材料的患者,不妨先行角膜层间分离联合基质内自体血浆注射术解除痛苦,再根据具体病情决定是否施行穿透性或深板层内皮角膜移植术.对于视功能差的患眼,或者目前患眼尚不具备角膜移植的条件,则首先行自体血浆角膜基质内注射联合层间分离术,解除痛苦,提高患者的生活质量.通过对 24 例大泡性
14、角膜病变的治疗,并进行了长期随访观察,自体血浆基质内注射联合角膜层问分离治疗大泡性角膜病变,具有简单,安全,疗效好的特点,对视功能差的患者,或者在没有活性角膜材料供给的情况下,或者患眼目前不具备角膜移植的条件,不失为一种有效的选择.Self-pl 椰eetlngintocornealstromacombinedwithcornea1.nterlameHerdive.onfortreatingbunouskeratopathy.HUOMt,12Juan,WUHa*,eta1.DepartmentofOphthalmology,TheFirstCol 一geofClinicalMedicScien
15、ceofChina.ThreeGorgesUniversity,Yichang,Hubei443o03ChinaAbstract:ObjectiveToobservetheclinicaleffectfortreatmentofbullouskeratopathycombinedcornealintedamellerdissectionwithself-plasmainjectingintocornealstroma.MethodsCornealintralmellerdissectionwaspreformedandself-plasmawasinjectedintocornealstrom
16、ain24patientswithbullouskeratopathy.ResultsTwentyonecaseswerefollowedupfor648months.PIasmawasabsorbedcompletelyat72hpostoperatively.Cornealedemadippearedandcornealepitheliumwassmooth.Thesymptomswererelievedinallcases.Thebullaedisappearedwithnoimprovedvisualacuity.ConclusionsAllCSSeSofthebullouskerat
17、opathyca/ibecuredmoreeffectivelybycombinedcornealinterlamellerdissectionwithself-plasmainjectionintocornealstromaItisasimple,safeandpractialmethodespeciallyintheconditionwithoutcornealdonor.Keywords:Bullouskeratopathy;Self-plasma;Cornealinterlamellerdissection参考文献:1BalarsE,BalarsK,ModisL,eta1.Penetr
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20、hthalmol,2001,8598):912.915.6谢立信,张新晨 ,董晓光,等.穿透性角膜移植治疗人工晶体大泡性角膜病变J.中国实用眼科杂志,1996,14(11):6.54-656.7邱孝芝.角膜层间灼烙术治疗大泡性角膜病变J.中华眼科杂志,1992,28(3):176.8陈伟,刘祖国 .羊膜移植治疗大泡性角膜病变J.中国实用眼科杂志,2OO2,20(4):423.424.9赵素珍,田杰 ,皮敏石.角膜层问冷冻术治疗大泡性角膜病变J.中国实用眼科杂志,1998,16(6):381.382.nO李绍珍 .眼科手术学M.第二版,北京:人民卫生出版社 ,1997,25O-251.11朱志忠,席晓劫 ,杜诚,等.大泡性角膜病变的外科治疗J.中国实用眼科杂志,2003,21(9):657.659.12罗兴中,罗能明 .角膜基质穿刺术治疗大泡性角膜病变J.眼科新进展,2000,20(6):412-413.13张月琴,王丽娅 ,张占现,等.自体血浆角膜基质内注射病理改变的实验研究J.眼科研究,20O2,20(5):423.424.致作者我刊登载文章的范围是:眼外伤,职业眼病及眼科手术 .请投稿的作者注意,从 2006年起,凡投稿件不属于本刊范围的,一律不再退稿.有关稿件的问题,请电话联系.电话:0371.66993497 或 037166913136.本刊编辑部?508?
