1、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤以及对患者 IL-6、IL-2 和 CRP 的影响 周小飞 刘玉珠 海南医学院第二附属医院妇科 摘 要： 目的 探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的效果。方法 选取 2015 年 2月-2016 年 2 月在该院治疗的子宫肌瘤患者 84 例。其中, 接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者 51 例 (观察组) , 接受经腹子宫肌瘤剔除术患者 33 例 (对照组) , 观察两组手术时间、术中出血量等情况, 同时检测患者手术前后 C 反应蛋白 (CRP) 、白细胞介素-2 (IL-2) 、白细胞介素-6 (IL-6) 、促卵泡生成素 (FSH) 、黄体生成素 (LH)
2、 及窦状卵泡 (AFC) 的情况。结果 观察组手术时间为 (74.2913.20) min, 明显多于对照组 (P0.05) ;观察组术后并发症发生率为 3.92%, 明显低于对照组 (P0.05) 。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤是安全有效的, 患者应激反应小, 对卵巢功能无影响。关键词： 腹腔镜; 子宫肌瘤剔除术; 子宫肌瘤; 妊娠; 收稿日期：2017-06-12Imapct of laparoscopic myomectomy on IL-6, IL-2, and CRP in patients with uterine fibroidsXiao-fei Zhou Yu-zh
3、u Liu Department of Gynecology, the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College; Abstract： Objective To investigate the effect of laparoscopic myomectomy for uterine fibroids. Methods From February 2015 to February 2016, 84 cases of uterine fibroids were selected, 51 patients underwent lapa
4、roscopic myomectomy (observation group) , and 33 patients received abdominal myomectomy (control group) , the operation time and intraoperative blood loss and so on were observed in two groups, C reactive protein (CRP) , interleukin-2 (IL-2) , IL-6, follicle-stimulating hormone (FSH) , luteinizing h
5、ormone (LH) and antral follicle (AFC) were detected before and after operation. Results The operation time of the observation group was (74.29 13.20) min, significantly higher than the control group (P 0.05) ; The postoperative recurrence rate and pregnancy rate in the observation group were 21.56%
6、and 54.90%, compared with the control group, there was no significant difference (P 0.05) . Conclusion Laparoscopic myomectomy is safe and effective in treatment of uterine fibroids with less stress response and no effect on ovarian function.Keyword： laparoscope; myomectomy; fibroid; gestation; Rece
7、ived： 2017-06-12子宫肌瘤的发生, 在年龄大于 25 岁的育龄期女性人群中发病率较高, 特别是在具有相关高危因素的人群中, 子宫肌瘤的发病率达 356/10556/10 万人以上1-2。手术治疗仍然是目前临床上治疗子宫肌瘤的主要方式, 通过切除肌瘤可以改善患者的临床症状, 降低子宫肌瘤恶性病变的风险。近年来腹腔镜技术的广泛开展在妇科手术领域取得了较为显著的进展, 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术效果与开腹手术较为相似, 可以达到相同的肌瘤剔除效果3-5。但迄今为止缺乏对于腹腔镜术后子宫肌瘤患者的血清学炎症因子或者远期临床妊娠结局的改变。为了进一步揭示腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床效果,
8、 指导临床诊疗, 本次研究选取 2015 年 2 月-2016 年 2 月在我院治疗的子宫肌瘤患者 84 例, 探讨了腹腔镜手术的临床效果。现报道如下:1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2015 年 2 月-2016 年 2 月在我院治疗的子宫肌瘤患者 84 例, 纳入标准: (1) 均经病理检查确诊; (2) 符合美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists, ASA) 分级的级; (3) 有意愿生育者; (4) 子宫肌瘤最大直径 410 cm, 数目6 个; (5) 肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤; (6) 患者及家属知情同意并签署同意书。
9、排除标准: (1) 有恶性肿瘤及放化疗治疗史; (2) 宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤及阔韧带肌瘤; (3) 有心血管、免疫系统等疾病。根据最终选取的治疗方法分为观察组 (n=51) 和对照组 (n=33) , 两组患者年龄、术前肌瘤大小和数量等一般资料比较差异无统计学意义 (P0.05) , 具有可比性。见表 1。表 1 两组一般资料比较 Table 1 Comparison of general data between the two groups 下载原表 1.2 治疗方法1.2.1 对照组对照组子宫肌瘤患者采用传统开腹方式手术, 患者取仰卧位, 常规腹部消毒铺单, 连续硬膜外麻醉, 采用腹直肌
10、纵切口, 进腹后血管钳夹持两侧附件, 观察子宫肌瘤大小、位置、硬度等, 单极电刀切开肌瘤表面, 肌瘤转剔除肌瘤, 采用电凝止血, 2-0 的微乔线缝合子宫, 术后给予常规抗生素预防感染, 并定期复查子宫肌瘤存留或者复发情况。1.2.2 观察组观察组患者采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术, 脐孔及麦氏点、反麦氏点为手术操作路径, 进腹后给予二氧化碳膨腹, 维持腹内压力在 12 mm Hg 左右, 脐以上1.0 cm 置入腹腔镜探头, 观察盆腔以及子宫肌瘤的位置以及粘连情况, 无损失钳夹持肌瘤, 双击电凝切开肌瘤, 分离钳分离肌瘤两侧的纤维结缔组织, 肌瘤剔除后给予电凝止血, 2-0 线缝合子宫, 冲洗腹
11、腔, 观察有无活动性出血, 撤出腹腔镜探头, 缝合皮肤, 术后给予抗生素预防感染。1.3 检测方法所有患者均于入院 24 h 内采集空腹静脉血约 5 ml 并分作两份, 一份自然抗凝后以 3 000 r/min 离心 10 min, 取上清液采用酶联免疫吸附法测定血清中白细胞介素-2 (interleukin-2, IL-2) 及白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6) 水平, 检测试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司, 具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作;另一份置于枸橼酸钠抗凝管内, 加入 C 反应蛋白 (C reactive protein, CRP) 、促卵泡生成素
12、 (follicle stimulating hormone, FSH) 、黄体生成素 (luteinizing hormone, LH) 检测试剂盒后, 利用胶体金法检测 CRP、FSH、LH 水平, 试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司, 具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。窦状细胞 (antral follicle, AFC) 的检测:采用日本 panasonic 公司生产的 IU-22 系列妇产科超声诊断仪器进行检测, 检查时超声频率设置为 5.06.5 MHz。嘱检查者喝水憋小便, 腹部检查超声探头常规涂抹耦合剂, 观察两侧卵巢上皮内的卵泡数量及大小。1.4 统计学方法统计分析采用
13、SPSS 19.0 软件, 计量资料采用均数标准差 (s) 表示, 两组间比较使用独立样本 t 检验, 计数资料比较使用 检验。检验水准=0.05。2 结果2.1 两组术中及术后情况比较观察组手术时间为 (74.2913.20) min, 明显多于对照组的 (60.039.38) min, 差异有统计学意义 (P0.05) 。对照组患者术后FSH (8.141.04) u/L、LH (8.140.95) u/L、AFC (8.050.98) 个与术前比较差异无统计学意义 (P0.05) 。两组术后 FSH、LH 及 AFC 比较差异无统计学意义 (P0.05) 。见表 4。2.4 两组术后并发
14、症比较观察组术后仅有 2 例发生盆腔粘连, 并发症发生率为 3.92%;对照组术后有 3 例切口感染, 4 例盆腔粘连, 并发症发生率为 21.21%。观察组并发症发生率明显低于对照组 (=4.58, P=0.032) 。2.5 两组复发及妊娠情况比较截止 2017 年 2 月, 观察组复发 11 例, 复发率为 21.56%, 对照组复发 8 例, 复发率为 24.24%, 两组比较差异无统计学意义 (=0.08, P=0.775) ;观察组妊娠 28 例, 妊娠率为 54.90%, 对照组妊娠 20 例, 妊娠率为 60.61%, 两组比较差异无统计学意义 (=0.27, P=0.606)
15、 。表 2 两组术中及术后情况比较 (s) Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups (s) 下载原表 表 3 两组手术前后 CRP、IL-2 及 IL-6 比较 (s) Table 3 Comparison of CRP, IL-2 and IL-6 between the two groups before and after operation (s) 下载原表 表 4 两组手术前后 FSH、LH 及 AFC 比较 (s) Table 4 Compari
16、son of FSH, LH and AFC between the two groups before and after operation (s) 下载原表 3 讨论子宫肌瘤的发生, 主要考虑与子宫平滑肌细胞的局部受体敏感性的改变有关, 特别是在具有性激素紊乱的人群中, 雌激素受体长期激活导致的平滑肌细胞的持续性增殖, 可以显著促进子宫肌瘤的发生6。子宫肌瘤的长期发生, 可以导致剥离样变性、红色样变等的发生, 并可以增加远期子宫平滑肌瘤的恶性病变的风险7。有文献报道, 包含了 445 例不同类型的子宫肌瘤的临床诊疗的临床结局分析可见8-9, 开腹手术条件下子宫肌瘤术后的并发症较多, 机体
17、存在明显的炎症反应, 同时术后远期切口并发症或者感染等的发生率较高, 严重影响到了子宫肌瘤的手术效果。腹腔镜手术的创伤较小, 术中出血较少, 能够通过双极电凝、辅助超声刀等方式, 较为彻底的止血, 在相同的病灶切除效果的基础上, 能够降低对于机体炎症反应的刺激作用, 稳定细胞炎症因子9-10。同时腹腔镜手术术中对于肿瘤病灶的机械性牵拉传递较低, 可以避免开腹手术过程中术者操作导致的子宫韧带或者血管的损伤, 提高生存预后11-12。已有的研究探讨了腹腔镜下子宫肌瘤手术的临床效果, 认为腹腔镜术后患者的恢复较快, 术后并发症的发生率较低, 但缺乏对于腹腔镜术后机体炎症因子如 CRP、IL-2 及
18、IL-6 等的变化研究。本研究观察到, 观察组患者采用腹腔镜治疗, 其手术时间相对较长, 这主要考虑可能与本次研究中进行腹腔镜手术的相关医师的操作水平不同有关, 但可以明显观察到, 腹腔镜组患者的术后机体恢复时间较短, 创伤较小, 提示腹腔镜手术的微创效果。但本次研究同时观察到腹腔镜手术过程中剔除的子宫肌瘤的数量明显少于开腹手术组, 差异具有统计学意义, 提示腹腔镜手术可能在肌瘤剔除完全度等方面存在一定差异, 但也考虑可能与本次研究的样本量限制及临床资料的纳入偏倚等有关。CRP 和 IL-6 是反应术后机体炎症反应的重要指标, 而 IL-2 是评估手术术后患者的机体细胞免疫功能的重要指标, 腹
19、腔镜术后患者虽然与开腹手术均存在一定程度的炎症反应, 但腹腔镜组患者的术后相关机体炎症因子的表达明显低于对照组, 机体的炎症反应较轻, 同时 IL-2 等因子的表达明显高于对照组, 提示腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术后患者机体免疫功能得到了一定程度的保护。国内研究者13-14在探讨腹腔镜下子宫黏膜及浆膜下肌瘤的手术效果的过程中发现, 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后, 患者的血清中 IL-6 或者 CRP 等因子的表达均明显下降, 低于开腹手术组, 这与本次研究得到的相关结论较为一致。FSH 和 LH 等因子是评估卵巢功能的重要指标, 本次研究中腹腔镜术后患者的相关卵巢储备功能指标均无明显下降, 提示了腹腔
20、镜手术及开腹手术对于卵巢功能的储备影响无明显差异, 腹腔镜的临床安全性较为可靠。AFC是评估卵巢分泌卵泡功能的重要指标, 本次研究中不同手术方式治疗后的患者体内的 AFC 数量同样无明显的变化, 提示腹腔镜对于卵巢储备功能的保护作用。腹腔镜组患者术后的并发症的发生率明显低于开腹手术, 差异具有统计学意义, 腹腔镜术后并发症发生率的下降, 考虑可能与下列几个方面的因素有关15: (1) 腹腔镜的切口较小, 术后发生切口感染或者预后不良的风险较低; (2) 腹腔镜术中的机械性损伤程度较轻, 术后发生宫腔粘连的风险较低。但本研究并未发现腹腔镜手术与开腹手术在妊娠结局或者子宫肌瘤复发率等方面的差异,
21、提示腹腔镜并不能降低远期子宫肌瘤剔除术后的复发风险, 且其妊娠结局仍然无明显改善。本次研究的创新性在于探讨了腹腔镜术后机体 IL-2 或者 IL-6 等因子的表达变化, 同时揭示了腹腔镜术后并发症的发生情况, 揭示了腹腔镜术后子宫肌瘤的复发率对比情况。综上所述, 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤是安全有效的, 具有并发症少、出血量少和应激反应小等优点。相比于开腹手术, 腹腔镜手术的临床优势较为明显, 在临床上具有较为广泛的应用价值。参考文献1KRMER B, HAHN M, TARAN F A, et al.Interim analysis of a randomized controlle
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