1、复杂性胫骨平台骨折手术治疗 53 例陕西医学杂志 2008 年 3 月第 37 卷第 3 期 319脑组织.传统开颅手术方法有手术创伤大,止血欠彻底,再出血率高,疗效也不尽满意“.我们采用的手术方式选择如下:外侧型,血肿位于内囊膝部及后肢,皮质及皮质下血肿采取小骨窗微创手术;丘脑损害严重,脑组织损害范围广泛,血肿巨大,且血肿密度高而均匀者我们选用传统额颞瓣开颅去骨瓣手术,以防止手术牵拉而致的术后脑继发性肿胀;针对内侧型血肿破入脑室者,在开颅血肿清除的同时行脑室外引流;住院时间较久,头颅 CT 提示血肿呈混杂密度者予锥颅血肿引流.本组 91 例基底节区高血压脑出血患者,选择传统开颅的有 23 例
2、,其中19 例同时行去骨瓣减压术,大大地提高了患者的生存率和减少了患者术后致残率.而另外 48 例,选择了小骨窗微创开颅的手术方式,即距血肿最近处作一直切口或弧形.直切口长度约为 5cm,沿颞肌纤维走行方向切开皮瓣正下方颞肌纤维,作直径 34cm 的骨窗,根据头颅 CT 片,先以脑针穿刺血肿腔,明确血肿深度,借助显微镜,在颞上或颞中回切开皮质长约 12cm,脑自动牵开器暴露血肿腔,最大程度清除术野所能见的血肿凝块,对术野所见的出血点进行止血,术毕时血肿腔壁贴 Surgicel 止血纱布 ,修补硬膜.本组 20例患者采用颅内血肿粉碎针行颅内血肿穿刺碎吸术.该法:创伤极小,整个手术过程仅接受一次直
3、径3mm 针的穿刺.密闭性强,不易感染.不开颅且费用低廉.操作简单,不受场合,设备限制.尤其适合脑深部出血且难以耐受开颅的高龄患者.但碎吸法具有盲目性,易出血而不利止血,危险性增加.因此,微创术不能完全代替开颅术,需严格掌握适应证.对于血肿位置表浅,血肿量较大者均采用小骨窗开颅血肿清除术.小骨窗开颅血肿清除术特点:可直视下操作避免了钻孑 L 引流的盲目性和血肿清除的不彻底及止血不可靠的缺点,故可有效地预防再出血,脑水肿及对脑实质的损害.可在局麻加强化下手术,大大缩短了全麻术前准备时间和减少全麻带来的副作用.手术时间短,能迅速清除血肿,解除血肿对脑的压迫.较之传统的开颅手术,手术创伤明显减少.但
4、小骨窗开颅术减压不够充分,对于术中颅内高压,脑水肿明显的病人,应果断扩大骨窗减压.参考文献Eli 任字红,李新江,王海绵,等.直切 VI 小骨窗手术清除血肿治疗高血压脑出血_J.中国临床神经外科杂志,2005,10(2):143 一 l44.2叶敏,李劲松 ,龙舟.微创手术治疗高血压脑出血EJ.立体定向和功能性神经外科杂志,2004,17:102.3KayaRA,TurkmenogluO,ZiyalIM,eta1.Theelectsofsurgicaltreatmentofhypertensiveputaminalhematomasthroulshtranssylviantransinsula
5、rapproachonprognosis.SurgNeurol,2003,59(3):176183.4LongattiPL.MardnuzziA,FiorindiA,eta1.Neur0end0sc0picmanagementofintraventricularhemorrhage.Stroke,2004,35(2):3538.(*进修医生 )(收稿:20070220)复杂性胫骨平台骨折手术治疗 53 例陕西省榆林市第二医院(榆林 719000)高智李红伟贺加明摘要目的:探讨复杂性胫骨平台骨折的治疗效果以及对其并发症的预防措施 .方法:对 53 例复杂胫骨平台骨折均采用 T 型,L 型钢板固定
6、.结果: 随访 12 个月至 5 年,按 Merchant评分标准,优良率 79.2%.结论:骨折损伤程度,手术时机的选择和手术复位的质量是疗效不良的重要因素,应尽量争取早期手术,解剖复位后坚强内固定,必要时的人工骨或自体髂骨植骨,以及早期不负重的功能锻炼.主题词胫骨骨折/外科学骨折固定术/方法手术并发症/预防和控制我院从 20002006 年对 53 例复杂胫骨平台骨折患者进行手术治疗,为探讨影响胫骨平台骨折术后疗效的相关因素及其防治措施,现将不同术式治疗效果分析报告如下.临床资料1 一般资料本组 53 例,男 33 例,女 20 例,年龄 1763 岁.左侧 29 例,右侧 24 例:高处
7、坠伤 20 例,砸伤 8 例,车祸伤 25 例;合并颅脑损伤 2 例,胸腹脏器伤 1 例,同侧或对侧肢体骨折 12 例.合并骨筋膜室综合征 2 例,交叉韧带损伤 5 例,外侧副韧带损伤 6 例,320 陕西医学杂志 2008 年 3 月第 37 卷第 3 期内侧副韧带损伤 2 例,半月板损伤 5 例.骨折按Schatzker 分型,IU 型 14 例 ,Iv 型 10 例,型 13 例,型 16 例.2 治疗方法本组均采用手术治疗.)I-N 或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路,内外侧平台骨折用前正中或 Y 形切口,尽量减少皮下组织分离,保护半月板,于半月板下方切开关节囊,显露关节面,
8、掀开骨折和皮质骨块,清理骨折端,撬起塌陷的关节面,必要时用人工骨或自体髂骨植骨,达解剖复位后用钢板内固定,同时修复半月板和内或外侧副韧带.2 例闭合性骨折合并骨筋膜室综合征急诊切开减压,1 例复位内固定,1 例二期行切开复位内固定.3 例交叉韧带止点撕脱骨折,2 例无明显移位未予修复,1例予复位钢丝固定;2 例后交叉韧带止点撕脱骨折,1例予复位螺丝固定,另 1 例无明显移位未予修复;对合并副侧韧带损伤的患者在内固定术后行侧方稳定试验,有明显不稳者 2 例予手术修复;5 例半月板损伤可吸收线修补 3 例,部分切除 1 例,完全切除 1 例.本组使用外侧解剖支持钢板 27 例,内侧支持钢板 9 例
9、,“L“型钢板 l2 例,“T“型钢板 5 例,其中使用内外侧双钢板 7 例.术后肢体置于布朗氏架上抬高,术后 5d 行CPM 膝关节功能锻炼,2 周后拆线 ,4 周后扶拐不负重锻炼,812 周后逐渐负重行走.对于严重粉碎性骨折内固定强度欠妥者,石膏外固定 4 周拆除后行上述功能锻炼.3 结果本组 53 例患者经 12 个月至 5 年随访,平均 24 个月.按 Schatzker 分型参照 Merchant评分标准即对功能,疼痛程度,步态,膝关节稳定程度和活动范围等 5 个项目评价,优良 42 例,占 79.29/5,可 5 例,差 6 例.讨论本组恢复不良有 11 例(20.8),其原因归纳
10、为:手术时机选择不当张力过大致皮肤软组织坏死钢板螺钉外露;内固定材料选择不当固定欠稳定,术后加用石膏外同定时问较长致关节僵硬;拉力螺钉未通过植骨块,植骨不满意或固定螺钉拧得太紧造成关节面再次移位;松质骨螺钉穿入关节间隙;未能进行有效的功能锻炼.关节面达到解剖复位,坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的 j 要素.对于复杂胫骨平台骨折,因膝关节解剖结构复杂,骨折损伤情况严重,术后易出现膝关节粘连,强直和功能障碍等手术并发症.复杂性胫骨平台骨折为高能量损伤,大多伴有不同程度的软组织损伤,如开放伤口,皮肤挫伤和张力性水疱等.不恰当的手术时机和手术入路较易造成切口的并发症,影
11、响患者的关节功能早期恢复,因此,应首先选择合适的手术时机.我们认为为减少局部软组织并发症开放复位内固定手术应待局部软组织好转后进行,开放性骨折主张分期处理 L2.对复杂性胫骨平台骨折内外侧髁均需固定的患者采用联合切口,只要两切口之间皮桥宽大于 7cm,就能保证皮瓣的血供且又避开了胫前缺血区,可有效保护局部软组织,明显减少术后伤口并发症_3.本组 6 例因内固定不够稳定,术后加用石膏外固定 810 周,仍有关节活动不良.坚强的内固定是术后早期活动的基础,采用解剖型及“LT“ 型钢板能够保持骨折的稳定,但要有良好的塑型,使其与骨干相适应,牢同地固定骨折达到坚强内固定.对于部分 V,型骨折,单块钢板
12、一侧易形成偏心支撑,有成角畸形倾向,可用双侧钢板的方法以提高内固定的稳定性 L|.复杂性胫骨平台骨折还应注重静态结构的治疗.半月板损伤应尽量修复,但严重的仍须 I 期手术切除为宜.伴有撕脱骨片的韧带特别是交叉韧带伴髁问隆突骨折应尽量 I 期复位固定.如有侧副韧带损伤一定要修复,并注意缝合的松紧度,以防术后股胫关系的相对移位.本组 3 例侧副韧带损伤术中未及时修补术后关节不稳致术后疼痛明显.对有软组织缺损的骨折,选用腓肠肌内或外侧头肌腹连同皮肤转位覆盖缺损.本组对于术中内固定稳定者,于术后第 2 天就指导病人行股四头肌收缩训练,1 周后行 CPM 机锻炼 ,不负重主被动锻炼至术后 l0b12 周
13、,无 1 例发生骨折再移位,关节粘连,僵硬及股四头肌萎缩.4 例因未能进行有效的功能锻炼致膝关节僵硬,伸曲活动受限.关节僵硬不仅是胫骨平台骨折的一个常见并发症,同时也是影响胫骨平台骨折术后疗效常见原因.因此,手术后尽早行膝关节功能锻炼,是获得一个良好膝关节功能的重要措施.我们主张对骨折固定稳定的患者,术后 23d 即进行主动膝关节活动及膝关节 CPM 锻炼,尽可能在术后 1 周使膝关节屈曲达 9O.复杂性胫骨平台骨折治疗中,韧带和半月板处理不当导致的膝关节不稳,复位不良造成的关节面不平整和下肢轴线异常均可导致膝关节应力传导紊乱,最终发生创伤性关节炎,而创伤性关节炎是导致胫骨平台骨折远期疗效不佳
14、的主要因素.我们认为术中正确处理合并的韧带,半月板损伤,尽量使骨折达到良好复位尤其是内侧平台的复位和支撑固定,是预防创伤性关节炎发生的关键.参考文献一 1肯少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.北京:人民军医出版礼.2006:758.2BareiDP,NorkSE,MillsWJ,etn.Complications陕西医学杂志 2008 年 3 月第 37 卷第 3 期 321associatedwithinternalfixationofhighenergybicondylartibialplateaufracturesutilizingatwoincisiontechnique.JOrthop
15、Trauma,2004,18(10):649.33 罗从风 ,陈云丰,高洪,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志,2004,24(6):326.43 俸志斌 ,廖小波,刘明伟,等.双解剖钢板治疗严重胫骨平台粉碎性骨折.中国矫形外科杂志,2005,13(8):627628.5校佰平,王晓峰 ,吴志军,等.胫骨平台骨折的手术治疗策略.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):29.(收稿:20070919)慢性前列腺炎患者精神障碍心理治疗 124 例西安市铁路医院(西安 710004)席剑摘要目的:探讨慢性前列腺炎的精神障碍及心理治疗的效果 .方法: 伴有心理障碍者的慢性前列腺炎患
16、者 236 例,随机分为两组:对照组 1l2 例,应用药物治疗;治疗组124 例,除药物治疗外,辅助心理治疗.治疗前后采用症状自评量表(SCL 一 90),汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项版本和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定心理状况,并评定疗效.结果: 治疗组的显效率和有效率均明显优于对照组.治疗后 SCL 一 90,HAMD,HAMA 评分治疗组也明显优于对照组.结论:对伴有精神障碍者的慢性前列腺炎患者应用心理治疗是必要的和有效的.主题词前列腺炎/并发症静神障碍/治疗精神障碍/病因学心理疗法慢性前列腺炎(Chronicprostatitis,CP)是一种好发于青壮年男性的常见病,多发病,
17、占泌尿科门诊总数的 25.长期以来,围绕着慢性前列腺炎的发病机制进行了大量的研究,但至今尚未作出令人满意的解释.近年来,精神心理因素在 CP 发病中的作用越来越受到人们的重视1. 我们对慢性前列腺炎患者伴有精神障碍者配合心理治疗取得满意效果,现报告如下.资料和方法1 一般资料 2004 年 3 月至 2006 年 12 月共接诊 CP 患者 431 例,均符合美国国立卫生院 (NIH)制定的慢性前列腺炎诊断标准(慢性前列腺炎症状评分中的症状程度评分4 分或前列腺按摩液(EPS)中WBC10 个/HP).我们筛选出伴有精神障碍者 236例(54.8%),年龄 1857 岁,平均 34.6 岁,病
18、程 346 个月,平均 19.2 个月.根据 NIH 分类标准:型 78例;A 型 82 例;B 型 76 例.随机分为两组:对照组112 例,治疗组 124 例.两组间年龄,病程,分类均无统计学差异.人选患者均有不等的精神心理症状:焦虑 ,抑郁,悲观失望,情绪低落,多疑,恐性病,失眠多梦,射精疼,早泄等症状,甚至自杀倾向;均无精神病史.2 治疗方法对照组根据病情选择抗菌素,a 一受体阻滞剂,中成药治疗.治疗组除上述治疗外,给予相应的心理治疗(包括心理暗示,心理疏导及认知疗法):首先建立良好的医患关系,了解患者的心理状态 ,找出焦虑等心理障碍的原因,针对病因进行疏导;引导患者认识疾病的性质,消
19、除患者的疑虑,树立起战胜疾病的信心;鼓励患者正确地安排工作,生活和学习,转移患者的注意力;加强与患者家属沟通,指导性伴侣给予患者信心与温暖,消除心理上的恐惧与焦虑.治疗时间 36 个月.3 疗效评定应用美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状积分指数(NIHCPSI)_3 和 EPS 中WBC 计数进行疗效评定.临床治愈:无症状或症状程度评分较治疗前减少 90 以上,且 EPS 中 WBC%lo/HP;显效:症状分值减少 15 分或较治疗前减少 6089,EPS 中 wBC 较治疗前减少 50%以上或15/HP;有效:症状分值减少 515 分或较治疗前减少3059,EPS 中 WBC 较治疗前减少 2549;无效:症状分值减少5 分或较治疗前减少不足 30,EPS 中 WBC 较治疗前减少不足 25%.以治愈和显效病例计算总显效率,治愈,显效和有效病例计算总有效率.同时,治疗前后采用症状自评量表(SCL 一 90),汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17 项版本和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定,了解患者心理障碍改善情况.4 统计学分析应用 SPSS11.5 软件包进行统计学分析,计数资料采用检验,计量资料(S)采用 z 检验.以 P0.05 为差异具有统计学意义.结果1 临床疗效总显效率对照组和治疗组分别为30.49/6,65.3,两组间差异有统计学意义(一 28.
