1、甲状旁腺腺瘤的小切口直视切除术与双侧颈部探查术的比较甲状旁腺腺瘤的小切口直视切除术与双侧颈部探查术的比较摘要 目的 比较小切口直视下手术切除和传统双侧颈部探查术治疗原发性甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢）的优缺点。方法 总结近 5 年 8 例原发性甲旁亢患者的手术治疗情况，分析治疗原发性甲旁亢的传统手术方式与小切口直视下切除术的特点。结果 8例原发性甲旁亢患者，术前明确定位，5 例行双侧颈部探查，3 例行小切口直视下切除。小切口直视下切除术，手术时间更短、费用低，可在局麻下完成。两组并发症无差异。结论 99mTc-MIBI 结合CT、B 超、MRI 可定位甲状旁腺腺瘤。诊断定位明确的单个甲状旁腺
2、腺瘤行小切口直视下切除术是可行的，完全可以代替传统的颈部探查术。 关键词 原发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺腺瘤；诊断；手术治疗 Comparison of minimal operation and traditional exploring operation for primary hyperparathyroidism Abstract Objective To pare minimal operation and conventional neck exploration treatment for primary hyperparathyroidism and find its di
3、fferences.Methods Eight cases of primary hyperparathyroidism and parathyroid adenoma for latest 5 years ere retrospectively analyzed.Results Eight patients had parathyroid adenomas successfully localized and resected.Five cases use conventional neck exploration and 3 cases use minimal operation.Conc
4、lusion 99mTc-MIBI plemented ith CT，MRI and ultrasonography can localize the parathyroid adenomas.Preoperative precise localization of parathyroid adenomas ensure a successful excision of minimal operation，hich can take the place of the conventional neck exploration. Key ordsprimary hyperparathyroidi
5、sm;parathyroid adenom a;diagnosis;surgical treatment 原发性甲状旁腺功能亢进症是临床较少见的疾病，甲状旁腺腺瘤是 PHPT 的主要原因，手术治疗是唯一有效的治疗方法。我院近 5 年共收治 PHPT 8 例，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 将患者分 2 组：探查组共 5 例，男 3 例，女 2 例，年龄1565 岁；小切口组共 3 例，男 1 例，女 2 例，年龄 3452 岁。探查组病程 1 周10 年，小切口组 3 个月2 年。临床症状差异无显著性，骨痛 5 例，双下肢乏力、渐进性行走困难 4 例，腰椎和（或）四肢多发骨折
6、5 例，口干、多饮、消瘦 4 例，泌尿系反复多发结石 2 例，食欲下降伴恶心呕吐 2 例，颈部包块 2 例，闭经 1 例，伴原发性高血压 1 例。其中有不同程度的精神症状者 6 例，主要表现为忧郁、记忆力下降、急躁和睡眠困难。 1.2 实验室检查 甲状旁腺激素（PTH）探查组 1352500 pg/ml，小切口组 PTH 7982500 pg/ml 探查组 1092148 u/L，小切口组 1921968 u/L（正常值 40160 u/L） 。 1.3 影像学检查 探查组 3 例 99mTc-MIBI（99mTc-甲氧基异丁基异腈）检查，2 例阳性，1 例可疑，3 例颈部 B 超检查，2 例
7、发现甲状腺后方占位性病变，1 例检查阴性，1例 CT 检查阳性。小切口组 1 例 99mTc-MIBI 检查阳性，1 例 B 超检查阳性，1 例 CT 检查阳性，1 例 MRI 检查阳性。 1.4 治疗方法 8例患者术前定位明确，3 例行小切口直视下腺瘤切除，5 例行双侧颈部探查+腺瘤摘除。切口长度探查组 610 cm，小切口组 34 cm。手术时间探查组 100160 min，小切口组 2045 min。 1.5 随访 8 例患者均进行随访，随访时间 6 个月5 年，平均 2.3 年。8 例手术患者，7 例 1 个月后复查 PTH 正常，1 例颈部探查术的患者，PTH由 1747.10 pg
8、/ml 降至 1366.30 pg/ml（术后 3 天） ，1 个月后降至264.50 pg/ml，6 个月后降至正常。8 例术后 6 个月内能逐渐恢复生活自理，骨质疏松缓慢好转，骨矿含量增加缓慢，随访最长 5 年的患者，复查时仍有轻至中度骨质疏松和骨矿含量轻度减少。两组结果无明显差异。 2 结果 3 例小切口直视下手术，均为单个腺瘤，左下极 2 例，右下极 1 例。5 例颈部探查术中，4 例为单个腺瘤，位于右上极 1 例，左上极 1 例，左侧下极 2 例（其中 1 例位于胸骨后） ，1 例为 2 个腺瘤，分别位于左侧上、下极。其中主细胞型 5 例，嗜酸细胞型 1 例，以嗜酸细胞为主型的混合型
9、腺瘤 2 例，腺瘤部分囊性变 3 例。腺瘤大小探查组 1.8 cm1.2 cm1.0 cm3.2 cm2.0 cm1.8 cm，小切口组 2.8 cm1.4 cm1.1 cm4 cm2.5 cm2 cm，平均大小为 2.77 cm1.78 cm1.33 cm。1 例小切口术患者无低钙抽搐，余 7 例出现手足麻木，2 例偶发抽搐，静脉补钙 412 g/d，27 天症状消失。两类手术均无喉返神经损伤等并发症。 3 讨论 近年来，随着影像诊断学、核医学的发展，甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PA）的诊断率不断提高，其手术方式也明显改进。1925 年开创的双侧颈部探查术的比例正在
10、逐渐减少，而被更小损伤的微创手术所替代。由于 PHPT 约 80%85%由单个的甲状旁腺腺瘤引起，2%3%由多个的甲状旁腺腺瘤引起，10%15%由甲状旁腺增生引起，2%3%由甲状旁腺腺癌引起1 。因此绝大多数的 PHPT 只需切除一个增生的腺瘤，无需做双侧的颈部探查。 PHPT 的诊断不难，关键是术前定位。由于胚胎发育的特点，甲状旁腺的解剖位置变异很大。20%的患者存在着异位的甲状旁腺，特别是下极的甲状旁腺，与胸腺关系密切，可随胸腺下降至胸骨后的不同部位。99mTc-MIBI 根据核素从甲状腺和甲状旁腺腺瘤内的廓清速率不同，可明确定位的甲状旁腺腺瘤，对异位旁腺瘤的诊断价值最大，术前核素扫描需要
11、做颈部、胸部和纵隔的检查，以发现异位的甲状旁腺。B 超利用高分辨率探头可提高甲状旁腺腺瘤的诊断水平，对异位旁腺及肿瘤，超声常无助于诊断。CT 及 MRI 可以显示颈胸部的肿瘤及与周围组织的关系，但定性较困难，与 ECT 结合使用可提高诊断水平。本组 4 例患者诊断 PHPT 后，仅通过 B 超、CT、MRI 确定肿瘤部位，未行 ECT 检查，手术证实与术前影像学的检查一致。对诊断明确 PHPT，可通过 B 超、CT、MRI 确定正常解剖部位的腺瘤，对异位腺瘤的诊断尚待考证。 本组 8 例手术切除的患者，术前经 99mTc-MIBI 或 CT、MRI、B 超已明确定位，切除相对较容易，1 例异位的胸骨后旁腺瘤因定位准确，手术探查也很简单。但小切口直视下手术的手术时间显著少于双侧探查术（35 min vs 140 min） ，切口明显小于探查术（3.5 cm vs 8 cm） ，且可在局麻下进行，手术及住院费用也明显低于双侧探查术。但本组小切口组的腺瘤体积要大于探查组。本组两类手术方式均无喉返神经损伤等并发症。术后低钙发生率也类似。 MIRP 术，即利用放射性示踪技术术中辅助定位，小切口直视下切除甲状旁腺腺瘤。当切除标本的放射性高于本地 20%，且切除术后 5 min 测得 TSH 降低超过
