1、二、 血象检查 当血液系统发生疾病时，血象、骨髓象中血细胞会发生质或量的改变，检验骨髓象同时必须检验血象，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的。1 血片检查步骤及内容1、 染色（瑞姬氏、时间、避免偏酸或偏碱）2、 计数100个白细胞 粒系 红系 淋巴 浆细胞（异常时出现） 单核细胞 巨核细胞 其他：有无寄生虫及其他异常细胞，如疟 原虫、恶组、淋巴瘤3、 计算结果4、 描述结果2 血片检查的重要性1 不同疾病时，骨髓象相似而血象有区别。2 不同疾病时，骨髓象有区别而血象相似。 （传淋）3 同一患者骨髓象变化不显著，血象有异常。（传单）4 同一患者骨髓象异常，血象无变化。（MM）5 血中细胞来源于骨髓
2、，白血病细胞分化程度晚。 三、骨髓象检查临床应用1 适应症 血细胞减少或增多。 各种急慢性白血病。 各种类型的贫血。 不明原因的长期发热，肝、脾、淋巴结肿 大。 不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、 黄疸、紫癜、出血。 恶性血液病化疗的疗效观察 细胞培养2 禁忌症：血友病、晚期妊娠3 主要作用：辅助诊断和疗效的观察2 骨髓穿刺1 穿刺部位 髂后上棘：第五腰椎向上3cm处。 髂前上棘：顶端后约1-2cm处。 胸骨：胸骨中线，相当第二肋间水平的胸 骨体上端。 小于3岁的小儿选择胫骨内侧2 穿刺步骤 选择部位，消毒、戴消毒手套、将孔布盖于消毒的局部、孔布口对准穿刺部，注射麻醉药，左手固定穿刺部位，
3、右手持穿刺针与骨面垂直旋转刺入，深度为达骨膜后再刺入1cm左右，拔出针芯，接10ml注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超过0.2ml，立即涂片，必要时再取骨髓液0.5-2ml，作有核细胞计数，拔出穿刺针，压迫伤口敷以消毒纱布。注意事项：1 穿刺术必须严格无菌操作，严防骨髓感 染。初诊病人在治疗前做骨髓穿刺，死亡 病例应在死亡后半小时内进行。2 抽吸骨髓液动作要缓慢，首次吸取0.2ml 只限作涂片用。如需作其他检查时，再吸 取1-2ml。3 由于取材部位的不同，其检验结果也不同。某些疾病的阳性率也有部位差异，如恶组以胸骨穿刺的阳性率较高。对某些疑难病症最好选择多部位穿刺，可提高诊断率。4 “干抽
4、”是指非技术原因多部位、多次穿刺抽不出骨髓液。常见有骨髓纤维化、骨髓极度增生、骨髓转移瘤，此时建议作骨髓活检，以协助诊断。3 骨髓取材情况的判断取材满意：抽吸骨髓时病人有特殊的痛感；骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；显微镜观察涂片，可发现骨髓特有的细胞如：巨核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、网状细胞、网状纤维等。2 取材失败：部分稀释 完全稀释3 骨髓细胞学检查1 低倍镜检查1 观察涂片情况 观察涂片染色是否满意， 取材是否是真正的骨髓液等。2 判断有核细胞增生程度 低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。
5、但在临床上这种增生程度的判断在很大程度上靠检查者的经验来估计。增生极度活跃：大于500个有核细胞 1：1 明显活跃：200500 1：10 活跃：20200 1：20 低下：320 1：50 重度低下：小于3 1：2003 注意巨核细胞的多少，其数量变化较大，一张骨髓涂片上可有7133个，平均35个。如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0(4.5cm),则参考值为735个。特发性血小板减少性紫癜时，则应作全片巨核细胞计数，（油镜观察并做分类，至少需观察25个巨核细胞。）4 观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大的或成堆的特殊病理细胞，如转移癌细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、但也需油镜观察，加
6、以确证。这些细胞的发现，一般说对有关疾病具有肯定诊断的意义。2 油镜观察 骨髓细胞分类 先浏览一下该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别，然后再分类。 有核细胞的计数及分类： 计数部位的选择： 计数的秩序： 计数的细胞：除巨核细胞，破碎细胞，分 裂象以外的有核细胞。 计数的数目： 骨髓计数200个有核细胞或500个以上， 增 生减低时可计数100个细胞，也可采取单一快速技术法。巨核细胞计数，分裂象分类的同时计数各系的分裂象。 计数单一系的有核细胞数。 观察的内容 粒系、红系、单核、淋巴、浆细胞、巨核细胞，各系的增生情况，个阶段细胞所占的比例、大小、形态、核染色质、核仁、核形、胞质量多与少、
7、浆色、颗粒。其他细胞的数量。骨髓小粒的成份。有无寄生虫及其他异常细胞。复查。3 结果计算 各系百分比及各期百分比： 粒比红比值： 巨核细胞总数及各期百分比：4 填写骨髓报告单 1 填写申请单（大夫）2 对取材、涂片、染色的评价。3 增生程度、粒红比值。4 描述 骨髓片对粒系、红系、淋巴、单核、巨核、寄生虫及其他异常细胞进行描述，如某系有明显异常，应放在首位进行描述。 血片情况： 组化结果：5 诊断意见及建议： 肯定诊断：白血病。 支持诊断：贫血。 可疑性诊断：MDS。 排除性诊断：恶组。 形态学描述：对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（继发性贫
8、血）。 对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。6 填写日期并签名，图象处理系统。5、 骨髓象检查的注意事项 正确认识细胞是骨髓象检查的前提，检查 者必须反复实践，积累经验，需经较长时间的锻炼才能熟练掌握。不要根据一两个特点就做出肯定或否定的判断。宁可看得仔细而少看，不可贪多而马虎。 骨髓的取材、涂片、染色对检验结果可靠性影响很大，操作者必须熟练掌握这些基本功，如果其中任一项不满意，不要勉强的做检查，更不能勉强的做结论。 血细胞发育阶段的划分 介于两个系之间应采用大数归类法 根据伴随细胞及成熟细胞推测原始细胞的 归属，结合血象加组化 实在难以确定类型的细胞，可列入分类不明细胞，但
9、不易过多。 血小板少也可人为造成（凝固） 应有血象细胞学检查 正常骨髓象正常骨髓象应具备四项条件： 有核细胞增生活跃。 粒/红为2-4：1 各系各阶段细胞所占有核细胞比例大致在正常范围内，粒系占有核细胞的40-60%，原粒2%，早粒5%，中粒8%，晚粒10%，杆状20%，分叶12%。 红细胞约占2025%，原红1%，早红5%，中红10%，晚红10%。 淋巴细胞占20-25%，单核细胞4%。浆 细胞2%。巨核细胞在一张15*3cm骨髓涂片上可见735个，原巨0，幼巨05%，颗粒巨1027%，产板巨4460%，裸核830%。血小板成堆可见，形态正常。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。 骨髓象分析
10、1 有核细胞增生程度1 极度活跃：反映骨髓造血功能亢进（白血病）2 明显活跃：反映骨髓造血功能旺盛（贫血）3 增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常（正常骨髓象）4 增生低下：反映骨髓造血功能减低（AA）5 增生重度低下：反映骨髓造血功能衰竭（重型AA）。血细胞数量改变1。粒/红比值粒/红比值增加：5：1，CML，感染粒/红比值正常：2-4：1，两系成比例增加 或减少。粒/红比值减少：2：1，粒系减少，红系 增加，增生性贫血。2 粒细胞数量改变1、 粒系细胞增多（1） 原粒增多：M1,M2a（2） 早幼粒增多：M3，粒细胞缺乏，感染（3） 中幼粒增多：M2b，CML。（4） 晚幼粒，杆状核为主：感
11、染。（5） 嗜酸粒细胞增多：变态反应，寄生虫， 嗜酸粒细胞白血病，CML。（6） 嗜碱粒细胞增多：嗜碱粒细胞白血病， CML2、 粒细胞减少（1） 粒细胞缺乏症：（2） AA（3） 急性造血停滞3 红细胞改变1、 红细胞增多（1） 原红及早幼红增多：红血病（2） 中红及晚幼红增多：增生性贫血（HA，MA）（3） 晚幼红增多：缺铁（4） 正常幼红增多：增生性骨髓象（5） 巨幼红细胞增多：巨贫（各种原因引起的巨贫）（6） 铁粒幼红细胞增多：铁粒幼红细胞性贫血2、 红系细胞减少（1） 纯红再障（2） CAA，AA4 巨核细胞改变1、 巨核细胞增多（1） 增殖性疾病（2） ITP（3） 脾亢2、 巨核
12、细胞减少AA，AL。5 淋巴细胞改变1、 恶性增多（1） 原幼淋增多：ALL（2） 成熟淋巴细胞增多：CLL2、 良性增多（1） 传淋，传单，AA（2） 病毒感染：巨球蛋白血症6 单核细胞改变1、 恶性增多（1） MDS，急单，粒-单（2） 疾病的恢复期（化疗后）2、 良性增多（1） 粒细胞缺乏症（2） 病毒感染7 其他细胞改变1、 浆细胞（1） 恶性增多：浆白，MM（2） 良性增多：AA，感染2、 组织细胞增多（1） 恶性增多：恶组，组织细胞性肉瘤 （2） 良性增多：感染异常血细胞形态学一、 胞体异常1、 大小异常：巨变，幼红，小原粒2、 形态异常：不规则：多形性，伪足状突起成熟红细胞椭圆形
13、，口形，球形，泪滴形，靶形。二、 胞核异常1、 数目：双核和多核2、 形态异常：不规则形，凹陷，切迹，折叠，扭曲。3、 核染色质4、 核仁异常5、 异常核分裂三、 胞质异常1、 胞质量异常：增多或减少2、 内容物异常：Auer，中毒性颗粒，空泡变化3、 着色异常：多嗜性红细胞4、 颗粒异常：增多或减少5、 内外质异常：发育不平衡四、 核质发育不平衡1、 核发育落后于胞质，幼核老质：M2b，巨幼红细胞2、 胞质发育落后于核，老核幼质：缺铁性贫血， 幼红细胞五、 特殊异常细胞 MHA异常MHA异常是一种少见的常染册体显性遗传性疾病，本病的特征是：血小板数目少，形态异常，呈巨大血小板，白细胞胞浆中含
14、有浅蓝册包涵体，本病在世界各地有散在报道。我院发现一个家系中母子二人同患MHA，现报道如下。病例一：先证者，男，20岁，两岁时开始间断鼻出血，量时多时少不定，可自行止血。92年8岁时门诊就医检查，血常规：Hb：125g/L，RBC：5.611012/L，WBC：8.6109/L，PLT：58109/L，中性：0.67,淋巴：0.33。骨髓象检查：骨髓有核细胞增生活跃，粒系0.52,红系0.31,淋巴细胞0.17，巨核细胞14只，幼稚型3只，颗粒型9只，产板型2只，血小板散在可见，形态异常。骨髓象特征：巨核细胞成熟受阻，血小板形态异常。临床考虑血小板减少性紫癜，因无明显出血倾向，未正规接受治疗。
15、2003年底查体时血小板数明显减少，血常规检查：Hb：144g/L，WBC：4.2109/L，PLT：22109/L，中性：0.54,淋巴细胞0.18,单核细胞0.19,嗜酸性粒细胞0.08,嗜碱性粒细胞0.01,第二次骨穿，骨髓有核细胞增生活跃，粒系0.565，发现部分杆状核细胞和分叶核细胞胞浆中可见云雾状蓝斑，形状多不规则，呈圆形、椭圆形、长条形，分布在核的周边，数量不等，多为13个，偶见对称分布的蓝斑。观察了500个中性粒细胞占46.4%，红系0.125，巨核细胞13只，幼稚型1只，颗粒型8只，产板型4只，血小板散在可见，可见巨大血小板，多呈圆形、椭圆形，最大者9m左右，多数与成熟红细胞
16、大小近似，凝聚性差。结合病史及形态学特点，考虑MHA。病例二：女，48岁，先证者之母，84年初（27岁时）发现两下肢散在紫斑，牙龈出血，到省级医院就医，实验室检查Hb：87g/L，RBC：2501012/L，WBC：4.8109/L，PLT：64109/L，中性：0.60,淋巴：0.38，M：0.02,BT：1分，CT：3分，网织红0.6%。骨髓象检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系以晚期细胞为主,红系以中晚幼细胞居多,巨核细胞8只，颗粒型5只，产板型2只，裸核1只，血小板散在可见，并见多数异形血小板，血小板体积较大，颗粒疏松。实验室无明确诊断，只描述了血小板形态特点，临床按ITP收住院。对先
17、证者有血缘关系的现生存家庭成员外婆、父亲、舅舅、姨姨进行了调查，首先筛查了血常规、试管法凝血时间、血块收缩、血小板数量均在正常范围，形态无异常改变，试管法凝血时间、血块收缩正常，可排除本病。讨论：先证者与母亲由于多次检查血小板数量减少，血象、骨髓象血小板形态异常，多见巨大血小板，其母亲曾住院按ITP治疗无效。先证者20岁，由于血小板数量明显减少，来我院就诊，进一步检查，行第二次骨穿，发现血象及骨髓象中粒细胞胞浆中含有浅蓝色云雾状斑块。血小板体积巨大，形态异常，考虑为MHA。其母提供了自己20年前就有出血现象，血小板数目减少，对其母亲血象进行了观察，也发现中性粒细胞胞浆中有浅蓝色斑块。我们查阅了
18、有关文献1、2综合分析了有关先证者与母亲的有关情况，家族史、临床症状，结合血象、骨髓象、血小板数量减少、形态异常、巨大血小板增多，中型粒细胞胞浆中含有浅蓝色斑块等三联征特点确诊为MHA。本病属于一种少见的遗传性疾病，世界各地有散在报道1、2。2000年湖南省湘雅医院首次报道了我国第一例MHA。该病在确诊前，由于血小板数目少，在多家医院均误诊为ITP，临床长期按ITP治疗无效。血小板数目少，体积巨大，容易发现、误诊的最主要原因是中性粒细胞胞浆中的浅蓝色斑块被忽略，由于颜色较浅，如果不仔细认真得观察，可被漏诊，或被误认为Dohle小体。从形态上看，两者相同，但MHA的蓝斑是终身存在的，而Dohle小体是由于感染而引起的一种现象，随着感染症状的减轻，Dohle小体消失。有的学者认为本病是一种血小板疾病中的一种，有的则认为是白细胞病中的一种，但本病具有典型的三联征，是于其他疾病相区别的主要依据。
