1、普拉洛芬滴眼液对恢复老年性白内障超声乳化术后泪膜稳定性的临床研究 金慧瑜 林凌 罗浩 华中科技大学同济医学院附属梨园医院眼科 湖北省武汉市中心医院耳鼻喉科 华中科技大学同济医学院职工医院 摘 要： 目的 观察单纯玻璃酸钠治疗与玻璃酸钠联合普拉洛芬治疗对老年性白内障术后泪膜稳定性恢复的变化。方法 回顾性临床病例-对照研究。将 2010 年 3 月 2012年 3 月在本科诊治的老年性白内障超声乳化术的患者 60 例 (96 眼) 分为对照组 (玻璃酸钠组 48 眼) 和治疗组 (玻璃酸钠联合普拉洛芬组 48 眼) 。观察术前, 术后 1 周、2 周、1 个月术眼干眼的主观症状, 泪膜破裂时间 (
2、BUT) , 基础泪液分泌试验 (St) 及角膜荧光素染色 (FL) 等泪膜指标的临床检查。结果 与术前比较, 治疗组干眼主观症状、BUT、St 及 FL 值在 2 周后恢复到术前水平, 而对照组的术后指标在 1 个月后才恢复到术前水平。2 组术前泪膜指标比较差异均无统计学意义 (P0.05) 。结论 在治疗老年性白内障超声乳化术后的干眼中, 联合使用普拉洛芬滴眼液可以有效缓解干眼主观症状, 并能快速、安全地恢复泪膜的稳定性。关键词： 白内障超声乳化; 泪膜; 普拉洛芬; 玻璃酸钠; 干眼; 作者简介：罗浩 (Email:) 收稿日期：2016-11-07Clinical study of s
3、odium pranoprofen on recovery of tear film stability after phacoemulsification in senile cataractJIN Hui-yu LIN Ling LUO Hao Department of Ophthalmology, Liyuan Hospital, Tongji Medical College, Science and Technology University of Huazhong; Abstract： Objective To study the effect of the combined tr
4、eatment with hyaluronate ( HA) and pranoprofen for senile patients after phacoemulsification in dry eye ( recovery of tear film stability) . Methods Sixty patients who had undergone phacoemulsification from March 2010 to March 2012 were randomly divided into the control group ( 48 eyes with HA) and
5、the treatment group ( 48 eyes with HA and pranoprofen) . Subjective symptoms, tears film break-up time ( BUT) , Schirmer test ( S t) and corneal fluorescein staining ( FL) were measured preoperatively and 1 week, 2 weeks and 1 month postoperatively. Results Subjective symptoms, BUT, St and FL in the
6、 treatment group returned to preoperative value at 2 weeks after phacoemulsification. But the above measurements in the control group returned to preoperative value at 1 month after phacoemulsification. There were no statistically significant differences in the ( P 0. 05) preoperative indexes of dry
7、 eye between the two groups. Conclusions The combined treatment with pranoprofen and HA at early stage after phacoemulsification could be more effective to relieve the dry eye symptoms for senile patients.Keyword： Phacoemulsification; Tear film; Pranoprofen; Hyaluronate; Dry eye; Received： 2016-11-0
8、7干眼是泪液和眼球表面多种因素所致的疾病, 可引起泪膜各层量和质的变化, 出现泪膜稳定性下降, 并伴随眼表组织病变和眼部不适症状的临床综合征1。干眼是一种常见病、多发病。老年人、曾有眼部手术史者均为干眼的易感人群。老年性白内障患者在白内障超声乳化术后, 可致泪膜稳定性进一步下降。年龄越大, 症状更明显, 泪膜恢复时间更长2。为此, 我们在老年性白内障术后给予普拉洛芬滴眼液及玻璃酸钠滴眼液治疗, 对疗效进行临床观察, 通过统计学分析得出结论, 从而更好地指导临床治疗方案的选择。1 资料与方法1.1 资料2010 年 3 月2012 年 3 月在本科行老年性白内障超声乳化的患者共 60 例 (96
9、眼) , 其中男性 35 例 (52 眼) 、女性 25 例 (44 眼) ;年龄 6076 岁, 平均 67.2岁。病例排除标准:眼睑闭合不全、睑缘炎及影响瞬目的肌肉和神经疾病, 自身免疫性疾病及其他系统性疾病, 眼表化学伤、热烧伤及眼表手术史, 长期眼局部用药史, 角膜接触镜佩戴史。1.2 手术方法所有患者均行 0.4%奥布卡因滴眼液表面麻醉, 采用巩膜隧道切口, 连续性环形撕囊, 超声乳化晶状体核, 吸除皮质。囊袋内植入折叠人工晶状体 (爱尔康后房式折叠型人工晶状体) , 切口水密无缝线。1.3 分组及术后治疗根据随机原则将老年性白内障患者分为对照组 (48 眼) 和治疗组 (48 眼)
10、 。2组性别、年龄比较差异无统计学意义 (P0.05) , 具有可比性。对照组:妥布霉素+地塞米松 4 次/d, 0.1%玻璃酸钠滴眼液 4 次/d。治疗组:妥布霉素+地塞米松4 次/d, 0.1%玻璃酸钠滴眼液 4 次/d, 普拉洛芬滴眼液 4 次/d。1.4 检查时间及方法在术前 1 d, 术后 1 周、2 周、1 个月进行干眼主观症状和泪膜稳定性检查。干眼主观症状:眼干涩感、异物感、视疲劳、畏光等不适。从轻至重以 03 分表示:无症状为 0 分;轻度, 偶有症状为 1 分;中度, 间断症状为 2 分;重度, 持续症状为3 分。泪膜破裂时间 (break-up time, BUT) :用天
11、津晶明新技术开发有限公司生产的荧光素钠试纸。重复 3 次, 记录平均值。基础泪液分泌试验 (Schirmertest, St) :采用天津晶明新技术开发有限公司生产的泪液试纸。角膜荧光素染色 (fluorescein staining, FL) :角膜上皮无着色为 0 分, 散在点状着色为 1 分, 较密集点状着色1/2 角膜面积点状着色为 3 分。1.5 统计学处理本研究数据采用 SPSS 13.0 统计学软件处理, 所有结果以s 表示, 组间结果比较用 t 检验进行分析, 率的比较用 检验, 以 P0.05) 。与术前比较, 对照组术后 1 周、2 周差异有统计学意义 (P0.05) ;治
12、疗组术后 1 周差异有统计学意义 (P0.05) 。表 1 2 组干眼主观症状评分比较 (n) 下载原表 2.2 泪膜指标2 组手术前后泪膜指标情况见表 2。对照组术后 1 周、2 周的 BUT 值、St 值和FL 值与术前相比, 差异有统计学意义 (术后 1 周与术前比较的 P 值分别为0.001、0.001 及 0.001;术后 2 周与术前比较的 P 值分别为 0.001、0.01 及0.001;P0.05) , 术后 1 个月的 BUT 值、St 值和 FL 值与术前相比, 差异无统计学意义 (P 值分别为 0.12、0.14 及 0.34) 。治疗组术后 1 周 BUT 值、St值和
13、 FL 值与术前相比, 差异有统计学意义 (P 值分别为 0.001、0.001 及0.001;P0.05) , 术后 2 周、1 个月的 BUT 值、St 值和 FL 值与术前相比, 差异无统计学意义 (术后 2 周与术前比较的 P 值分别为 0.89、0.07 及 0.34;术后1 个月与术前比较的 P 值分别为 1.00、0.12 及 0.68) 。2 组比较结果提示, 对照组术后 1 个月泪膜指标才恢复到术前状态, 而治疗组术后 2 周泪膜指标即可恢复到术前状态。表 2 2 组手术前后泪膜指标比较 (s) 下载原表 3 讨论干眼的泪膜和眼表面有着密切的关系, 泪膜功能异常会导致眼部不适
14、及眼表组织的损伤, 重者能引起角结膜病变影响视力3。白内障超声乳化联合人工晶状体植入术是目前白内障手术的首选, 其手术具有切口小、时间短、无缝合、恢复快的优点。但李晓鹏等4的研究结果表明, 超声乳化白内障吸出手术会在一定程度上降低泪膜的稳定性, 导致术后患者发生暂时性的干眼症状。年龄相关性白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术, 明显影响泪膜稳定性, 并可导致术后干眼的不适症状5。本研究显示, 联合使用玻璃酸钠滴眼液和普拉洛芬滴眼液与单纯使用玻璃酸钠滴眼液患者早期在症状、体征和泪膜指标上无明显差异, 但用药 2 周后, 联合使用普拉洛芬滴眼液和玻璃酸钠滴眼液者的症状和泪膜指标明显好转, 缓解了
15、干眼症状, 缩短了疗程。白内障手术后患者发生干眼由多重因素相互作用造成, 主要原因如下。手术创伤刺激导致大量炎症因子的合成和分泌, 进而抑制泪液黏蛋白的正常分泌;同时炎症因子又促使单核细胞浸润, 加重眼表的损伤, 进一步减少泪液黏蛋白分泌, 致使泪膜稳定性下降6。眼表黏蛋白对维持泪膜的稳定和眼表上皮细胞的正常生理功能是必需的7。手术切口造成切口周围神经纤维中的神经递质转运障碍, 减退角膜局部知觉, 造成瞬目次数减少, 泪膜稳定性下降, BUT 缩短8。手术对眼表上皮的机械损伤以及术中角膜的长时间暴露, 会增加泪膜中炎性因子含量9, 使眼表上皮中黏蛋白的黏附能力下降, 导致术后泪膜功能异常。白内
16、障术后常规滴用糖皮质激素类滴眼液, 导致 BUT 缩短, 泪液分泌量下降10。为减少手术对泪膜的影响, 在手术操作中应尽量减少手术器械对眼表上皮组织的机械性损伤, 避免角膜缘组织损伤过多, 尽可能保护角结膜组织。在术后及时使用药物可快速促进泪膜功能的恢复。本研究进行了单纯使用 0.1%玻璃酸钠滴眼液和 0.1%玻璃酸钠联合普拉洛芬滴眼液治疗白内障术后干眼的临床疗效观察。泪液替代药品如玻璃酸钠在白内障术后改善症状及泪膜稳定性的作用已得到证实5。治疗组在改善干眼主观症状和延长 BUT, 以及 St 和 FL 的变化均较明显, 与对照组的差异有统计学意义。玻璃酸钠是一种氨基聚糖, 在关节滑液和玻璃体
17、腔内大量存在, 无色透明, 具有很好的生物相容性。由于分子上带有大量负电荷, 可以吸附大量水, 从而润滑周围组织, 对眼部表面具有保湿和润滑作用11, 并通过提高角膜上皮细胞之间的粘连来促进细胞的增殖和移行, 加速角结膜上皮细胞的修复12;但是玻璃酸钠滴眼液却不能改善干眼患者眼表出现的非感染性炎症反应。普拉洛芬滴眼液属于非甾体抗炎药, 可以通过抑制前列腺素这种炎症介质的生成来达到控制眼表炎症的目的。人机体内有一类很强的炎症介质即前列腺素, 该介质可以扩张血管, 增强微血管通透性, 吸引中性粒细胞及其他炎症介质参与炎症反应。最近有学者提出不同的致病因素都可能通过不同程度的眼表炎症导致泪膜的异常,
18、 而泪膜的异常又刺激患者泪液和结膜上皮细胞中致炎细胞因子和炎症趋化因子的生成, 从而导致眼表生理环境的破坏, 产生炎症反应, 出现干眼症状。干眼首先是一个炎症性疾病, 通过局部应用药物调整及控制炎症来治疗干眼可能会获得较好的效果。现有的研究13显示干眼患者泪腺和结膜组织中可见大量淋巴细胞浸润, 产生促炎因子, 泪液中天然抗炎因子分泌减少, 并逐渐扩大炎症范围。前列腺素是眼部炎症反应中的重要炎性介质之一, 可增加患者局部痛觉感受的敏感度, 使患者干眼的眼部刺激症状感觉加重, 同时还能促进局部炎症组织的病理改变14。而普拉洛芬的作用机制正是抑制体内环氧化酶活性而减少前列腺素的生物合成, 清除炎性介
19、质, 并减少泪膜的渗透性张力来改善眼表细胞的微环境, 有利于干眼的恢复。有研究15显示, 非甾体抗炎药能抑制炎症细胞因子和趋化因子的产生, 刺激淋巴细胞的凋亡。依据上述理论, 干眼患者药物治疗的策略应该将重点放在关键的炎症介质上。非甾体抗炎药物的选择和应用是近年来治疗轻、中度干眼的重要尝试3。临床上局部使用糖皮质激素可明显减轻眼表炎症, 但副作用较多。有研究16表明, 长期使用糖皮质激素会导致眼压升高, 并有增加角膜上皮毒性等风险。而非甾体抗炎药则是一种较好的选择, 普拉洛芬是一个具有三环结构的丙酸类化合物, 主要通过非选择性抑制环氧化酶活性, 阻断花生四烯酸生成炎症介质, 即前列腺素这种炎症
20、介质的生成, 进而达到控制眼表炎症的作用17-18。普拉洛芬滴眼液滴眼 30 min 后, 药物能较好流入并分布到多数眼组织, 其中以结膜和角膜浓度最高, 通过影响 T 淋巴细胞的激活, 干扰肿瘤坏死因子 (tumor necrosis factor-, TNF-) 的表达, 抑制炎症信号通路及抗原呈递细胞的激活, 减少对杯状细胞及泪腺腺管细胞的损害, 从而利于泪膜功能的恢复19。除此之外, 普拉洛芬还可以通过影响 T 淋巴细胞的激活, 来调节细胞因子如 IL-2、TNF-和干扰素- 的生成, 减轻炎症反应20, 所以普拉洛芬对抑制干眼患者的眼表炎症有较好的疗效21。本研究显示, 普拉洛芬在抑
21、制炎性介质对泪膜的破坏中发挥重要作用。因此, 对干眼所具有眼表炎症的特点, 使用非甾体抗炎药可有效缓解干眼症状, 缩短疗程。联合使用 0.1%玻璃酸钠滴眼液和普拉洛芬滴眼液, 从滋润眼表和抑制眼表炎症 2 个方面发挥双重治疗作用。2 种药物的联合使用可以及时、有效地缓解干眼主观不适症状, 并快速而安全地恢复泪膜的稳定性。对于非甾体抗炎药物在恢复泪膜稳定性治疗中的作用, 还需大样本、长时间的临床进一步观察。参考文献1王娟, 汤欣, 张帅, 等.超声乳化白内障吸出术后角膜前后表面高阶像差的变化J.中华眼科杂志, 2008, 44 (12) :1066-1071. 2尹小君.不同年龄患者行白内障超声
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