1、早期胃癌的内镜下诊疗 5 年的单中心调查 孙焕焕 黄思霖 龚伟 张强 王菲 卫珮如 白杨 南方医科大学南方医院消化内科 摘 要： 目的 为调查近几年南方医科大学南方医院消化内科内镜中心加强早期胃癌 (EGC) 培训后的 EGC 检出情况, 了解 EGC 内镜特征及诊疗效果。方法 对接受胃镜检查的患者进行筛查, 统计胃癌患者例数, 将手术病理或虽然未行手术治疗但活检病理和超声内镜诊断为 EGC 的纳入回顾性分析。结果 (1) 从 2012 年 1月至 2016 年 12 月, 南方医科大学南方医院消化内科内镜中心总共完成 97 621例胃镜, 检出胃癌 1 257 例 (1.3%) , 其中 E
2、GC 检出率为 13.4% (168/1 257) 。2012 年 EGC 检出率为 4.2%, 2013 年为 7.1%, 2014 年为 14.5%, 2015 年为22.3%, 2016 年为 21.9%。 (2) EGC 患者中男、女分别为 123、45 例;年龄 (57.411.6) 岁, 50 59 岁与 6069 岁患者最多, 分别占 32.1%、29.2%, 20 29 岁与 8089 岁患者最少, 分别占 1.2%、3.6%。 (3) 168 例患者总共 181 处 EGC 病变, 中位病变最大径为 15 (10, 24) mm。胃冠状面上, 上部、中部、下部分别为 22、3
3、0、129 处;胃水平面上, 前壁、后壁、小弯、大弯分别为31、16、109、25 处。内镜下病变形态:0-、0-a、0-b、0-c、0-a+c、0-c+a 分别为 9、21、2、121、17、11 处。溃疡性 EGC 占18.8%。 (4) 与病理组织学对比, 普通白光内镜 (WLE) 诊断符合率为 54.7%, 色素内镜 (CE) 符合率为 73.2%, 放大内镜联合电子染色内镜 (M-DCE) 符合率为 89.4%。三者比较, 差异有统计学意义 (P95%的良好预后4, 虽然 10%20%的 EGC 发现有淋巴结转移, 但 70%的转移性淋巴结被限制在 N1, 远处转移很罕见5。因此,
4、胃癌的早诊早治是改善预后、降低病死率的有效途径6。随着新兴的消化内镜技术的飞速发展, 一些图像增强技术如色素内镜 (chromoendoscopy, CE) 、窄带成像技术 (narrow-band imaging, NBI) 、智能分光比色技术 (fuji intelligent chromo endoscopy, FICE) 、蓝激光成像技术 (blue laser imaging, BLI) 或放大内镜 (magnifying endoscopy, ME) 等对内镜下诊断产生了革命性的影响, 然而目前我国 EGC 的检出率同期远低于日本。因此, 如何提高我国 EGC 的检出率是我们每一位
5、消化临床医生及内镜医生亟待解决的重大问题。为提高 EGC 的检出率, 南方医科大学南方医院消化内科内镜中心自 2013年 9 月起开展了一系列关于 EGC 的培训项目。强化 EGC 诊断的意识, 每周进行1 次关于 EGC 的病例讨论, 学习相关文章及视频;以日本专家 Hosoi Tozo 编辑的标准胃镜检查为参考书7, 规范胃镜精查流程, 并培训ME、NBI、FICE、BLI 等图像增强技术的理论知识;定期邀请日本的顶级内镜专家进行 EGC 诊断及治疗的学术交流, 举办讲座及现场操作演示胃镜精查流程;为提高 EGC 整块切除率, 正确全面评估内镜切除标本, 指定内镜黏膜下剥离术 (endos
6、copic submucosal dissection, ESD) 为 EGC 的第一治疗方案;加强内镜医生与消化道病理医生关于内镜标本处理及最终病理诊断的沟通。本研究通过回顾南方医科大学南方医院消化内科内镜中心自 2012 年以来胃癌及 EGC 患者的资料, 统计我们中心开展 EGC 培训后的 EGC 检出情况, 了解我们中心 EGC 内镜特征及诊疗效果, 为进一步提高 EGC 诊疗水平提出持续改进意见及建议。1 资料与方法1.1 一般资料本研究对 2012 年 1 月至 2016 年 12 月在南方医科大学南方医院消化内科内镜中心接受胃镜检查的患者进行筛查, 统计诊断为胃癌的患者例数 (多
7、次重复内镜检查的患者只计入 1 次) , 将手术病理或虽然未行手术治疗但活检病理和超声内镜诊断为 EGC 的纳入回顾性分析, 收集其临床资料包括患者性别、年龄、病史等、内镜资料包括病变部位、病变最大径、病变形态、治疗方式及治疗效果等。1.2 标准与定义1.2.1 胃癌检出率胃癌检出率=胃癌患者例数/胃镜例数100%;EGC 检出率=EGC 患者例数/胃癌患者例数100%。1.2.2 内镜下病变形态分型依据新修订的 Paris 分型, 浅表性瘤变 (Type 0) 分为隆起型 (0-) 、平坦型 (0-) 和凹陷型 (0-) 。其中 0-型又可分为浅表隆起型 (0-a) 、平坦型 (0-b) 及
8、浅表凹陷型 (0-c) , 临床上还包括混合型 (如 0-a+c、0-c+a 等) 8。对纳入的 EGC 患者, 我们查阅其所有内镜下检查及治疗图片, 重新评估并修正了早期经验不足导致的错误分型。1.2.3 胃在冠状面上将胃均分为上、中、下三部分, 在水平面上将胃分为大弯、小弯、前壁、后壁9。1.2.4 病理标准在 EGC 的组织病理学诊断和分类中, 日本和西方学者存在着重要的差别10。日本病理家通常根据细胞的异型性判断肿瘤的性质, 诊断癌主要依据细胞学及结构变化, 不需要黏膜固有膜及黏膜肌层的浸润, 这种被欧美病理学家归类为高度异性增生11。本研究依据日本标准, EGC 包括所有黏膜高级别瘤
9、变 (C4.1-4.4) 和黏膜下侵袭癌 (C5) 12-13。1.2.5 整块切除病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本;完全切除:整块切除标本的水平和垂直切缘均为阴性14。1.2.6 内镜下切除术的并发症主要包括出血、穿孔等。 (1) 出血分为术中出血与迟发性出血, 通常术中出血不可避免, 且完全可控。术中大量出血的定义是术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难, 需手术、介入或输血治疗14;迟发性出血是指术后出现明显的呕血、黑便、次日所查血红蛋白较术前下降 20 g/L 以上并急诊内镜下发现ESD 创面出血。 (2) 穿孔分为术中穿孔与迟发性穿孔。术中穿孔是指内镜下发现胃壁缺损, 经胃壁
10、可看到腹腔、术后腹部平片或 CT 提示纵隔下有游离气体存在、术中造影见造影剂外溢或临床上可见腹膜刺激征15;迟发性穿孔是指在确定无术中穿孔的情况下术后出现以上状况16。1.3 统计学方法采用 SPSS 21.0 统计软件 (IBM) 进行数据的管理及统计分析, 计量资料以s 或中位值 (四分位间距) 表示, 计数资料以例 (%) 表示。RC 表采用 x检验。当 P20 mm) 实现整块切除39, 从而可以对切除的标本进行详细的病理学评估, 指导内镜切除后的诊疗决策, 降低局部癌症复发的风险;除此之外, ESD 对黏膜下有纤维组织增生的病变也相较于 EMR 有明显优势。然而, 不幸的是, ESD
11、 这种优势以较长的手术时间及较高的手术并发症为代价, 且相对 EMR的简单容易操作而言, ESD 需要较高的内镜操作技能35。有研究表明, ESD 的难度取决于病变部位、病变最大径、是否存在黏膜下纤维增生及黏膜下浸润40。因此, 我们建议初学者应该从病变最大径20 mm 的 EGC 进行 ESD, 而不是位于胃上部伴有溃疡的 EGC41。在我们的研究中, 有 1 例 EGC 术者考虑病变最大径较大, 且病变位于胃底靠近贲门, 采用 ESTD, 由于初期经验问题, 术中转为ESD 并顺利完成内镜切除。ESTD 通过在黏膜下建立隧道能快速切除食管较大病变42, 由于能清楚暴露血管, 出血容易控制,
12、 并能一定程度上缩短操作时间, 但使用 ESTD 切除 EGC 仍需要更多前瞻性的研究来评估其安全性和有效性。总体来说, 我们中心内镜下治疗 EGC 的水准接近日韩, 是安全有效的。尽管日本的指南提出, 在相同的治疗结局下, ESD 治疗的预后要明显优于开腹或腹腔镜手术, 但是内镜下治疗与外科手术的优势与劣势在我国尚无证据评估, 还需日后多中心前瞻性的研究证实。虽然近几年 EGC 检出率有了明显的提高, 但是仍然存在着一些客观问题: (1) 超负荷的胃镜工作量, 要求内镜医生必须尽可能快地完成操作, 这在一定程度上造成对微小病变的漏诊; (2) 不同内镜医生对 EGC 的诊断能力参差不齐, 这
13、在基层医院更加普遍; (3) 内镜切除标本的病理诊断较日本、韩国等国家仍有很大差异, 对评估患者内镜切除术后是否需要追加外科手术及随访间期带来难度; (4) 对已经确诊 EGC 的患者后续随访机制仍不健全, 造成部分患者失访。因此, 分散大医院内镜中心工作负荷, 加快基层医院规范化胃镜精查流程建设, 加强内镜医生与病理医生的良好沟通, 建立健全 EGC 后期随访机制是我们接下来工作的重中之重。当然, 我们的研究也存在一些不足。首先, 我们纳入的数据来自单中心, 胃癌及 EGC 检出率可能不具普遍性;其次, 由于我们纳入回顾性分析的数据跨越 5 年, 检查时间及内镜医生操作的熟练程度可能也是影响
14、 EGC 检出率的因素之一;再次, 受回顾性资料的限制, 门诊患者的临床资料不齐全, 且再访较难, 未能进一步讨论影响 EGC 检出率的因素;最后, EGC 患者治疗的随访工作未全部完成, 造成手术的远期效果难以评价。总而言之, 加强 EGC 培训可以明显提高 EGC 的检出率, M-DCE 诊断符合率明显高于 WLE 和 CE。与日本相比, 我们中心 EGC 存在差异性, 患者更年轻化, 胃下部、小弯更常见, 内镜下治疗安全有效。参考文献1Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al.Cancer incidence and mortality wo
15、rldwide:sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012J.Int J Cancer, 2015, 136 (5) :E359-E386. 2Chen W, Zheng R, Baade PD, et al.Cancer statistics in China, 2015J.CA Cancer J Clin, 2016, 66 (2) :115-132. 3Li L, Pan GL.Pathology of Carcinoma of the Gastric CardiaM.1984:117-154. 4Yamazaki H, Os
16、hima A, Murakami R, et al.A long-term followup study of patients with gastric cancer detected by mass screeningJ.Cancer, 1989, 63 (4) :613-617. 5Everett SM, Axon AT.Early gastric cancer in EuropeJ.Gut, 1997, 41 (2) :142-150. 6中国肿瘤杂志编辑部.中国癌症预防与控制规划纲要 (2004-2010) 起草说明J.中国肿瘤, 2004, 13 (2) :69-70. 7细井董三
17、.标准胃镜检查M.沈阳:辽宁科学技术出版社, 2013. 8Endoscopic Classification Review Group.Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract.J.Endoscopy, 2005, 37 (6) :570-578. 9Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma:3rd English editionJ.
18、Gastric Cancer, 2011, 14 (2) :101-112. 10Schlemper RJ, Itabashi M, Kato Y, et al.Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and western pathologistsJ.Lancet, 1997, 349 (9067) :1725-1729. 11Lindor KD.Gastrointestinal Pathology and Its Clinical ImplicationsJ.Mayo Clinic
19、Proceedings, 1993, 23 (3) :291-292. 12Schlemper RJ, Iwashita A.The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasiaJ.Gut, 2000, 47 (2) :251-255. 13Dixon MF.Gastrointestinal epithelial neoplasia:Vienna revisited.J.Gut, 2002, 51 (1) :130. 14中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见 (2014年, 长沙) J.胃肠
20、病学, 2014, 34 (7) :408-427. 15Lim SM, Park JC, Lee H, et al.Impact of cumulative time on the clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection in gastric neoplasm.J.Surg Endosc, 2013, 27 (4) :1397-1403. 16Hanaoka N, Uedo N, Ishihara R, et al.Clinical features and outcomes of delayed perforation a
21、fter endoscopic submucosal dissection for early gastric cancerJ.Endosc, 2010, 42 (12) :1112-1115. 17Yao K, Oishi T, Matsui T, et al.Novel magnified endoscopic findings of microvascular architecture in intramucosal gastric cancerJ.Gastrointest Endosc, 2002, 56 (2) :279-284. 18Yao K.How is the VS (ves
22、sel plus surface) classification system applicable to magnifying narrow-band imaging examinations of gastric neoplasias initially diagnosed as low-grade adenomas?J.Gastric Cancer, 2012, 15 (2) :118-120. 19Hirata I, Nakagawa Y, Ohkubo M, et al.Usefulness of magnifying narrow-band imaging endoscopy fo
23、r the diagnosis of gastric and colorectal lesions.J.Digestion, 2012, 85 (2) :74-79. 20Nakayoshi T, Tajiri H, Matsuda K, et al.Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer:correlation of vascular pattern with histopathology (including video) .J.Endoscopy, 200
24、4, 36 (12) :1080-1084. 21Uchita K, Yao K, Uedo N, et al.Highest power magnification with narrow-band imaging is useful for improving diagnostic performance for endoscopic delineation of early gastric cancersJ.BMC Gastroenterol, 2015, 15 (1) :1-9. 22Nagahama T, Yao K, Maki S, et al.Usefulness of magn
25、ifying endoscopy with narrow-band imaging for determining the horizontal extent of early gastric cancer when there is an unclear margin by chromoendoscopy (with video) .J.Gastrointest Endosc, 2011, 74 (6) :1259-1267. 23Shu K, Nishikawa J, Satake M, et al.Usefulness of magnifying endoscopy with narrow-band imaging for determining gastric tumor marginJ.J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25 (10) :1636-1641. 24Tanabe S, Hirabayashi S, Oda I, et al.Gastric cancer treated by endoscopic submucosal dissection or endoscopic mucosal resection in
