1、闭合复位经皮空心螺钉内固定联合中药治疗距骨颈骨折的临床研究 【摘要】 目的 探讨采用闭合复位经皮空心螺钉内固定结合中药治疗距骨颈骨折的临床疗效。方法 收集2001年6月以来笔者所在医院收治的47例距骨颈骨折患者，根据患者意愿随机分为治疗组和对照组，治疗组患者采用闭合复位经皮空心螺钉内固定结合中药辨证施治（n=29），对照组采用切开复位松质骨拉力螺钉内固定术且未采用中药治疗（n=18），比较两组患者骨折愈合时间和踝关节功能。结果 治疗组骨折愈合时间明显短于对照组，治疗组踝关节功能评分高于对照组。结论 闭合复位经皮空心螺钉内固定结合中药治疗可以提高距骨颈骨折的愈合率，减少距骨缺血坏死的发生，减少骨
2、折后踝关节功能障碍，改善患者预后。 【关键词】 距骨颈骨折； 空心螺钉； 中医药； 闭合复位 距骨是重要的负重骨之一，对踝关节的功能起着非常重要的作用。近年来随着交通事故和坠落伤的日益增多，距骨颈骨折的病例也呈上升趋势，但由于距骨形状不规则及血供脆弱等解剖特点，处理较为困难复杂。目前，在临床治疗上所采用的切开复位内固定的方法治疗疗效较差，距骨缺血坏死发生率高（据报告可达95%以上），术后创伤关节炎的发生给患者造成较大痛苦。随着近年来微创技术的发展，笔者尝试采用闭合复位经皮空心螺钉内固定结合中药辨证施治的方法治疗距骨颈骨折取得较好疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 笔者所在医院
3、2001年6月2010年9月期间共收治距骨颈骨折患者47例，所有患者诊断均需符合以下标准：（1）有明确的踝关节外伤史；（2）骨折局部肿胀、疼痛；（3）踝部正侧位X线片明确骨折的移位程度和类型以及有无脱位，必要时需行CT检查明确。根据患者意愿随机分成治疗组和对照组。治疗组29例（男22例，女7例，最小16岁，最大57岁）；对照组18例（男15例，女3例，最小17岁，最大53岁）。两组患者年龄性别及骨折程度等差异无统计学意义，且无其他明显疾患。骨折原因：高处坠落伤35例，交通事故伤12例，均为闭合骨折。按Hawkins1分类法:型19例，型15例，型13例。 1.2 治疗方法 （1）治疗组：所有患
4、者均在伤后16 d内进行手术。术中患者采取仰卧体位，硬膜外麻醉后，闭合复位经皮空心螺钉内固定（复位时先将踝关节背伸，使胫距后侧关节间隙增加，距骨体进入跟穴后，再跖屈达到复位；若复位困难可在跟骨上置入1枚克氏针进行逆向牵引，增加胫骨与跟骨间的空隙，并外翻足跟，同时采用拇指压迫跟骨体背侧，向前推入跟穴内，接下来反复进行跖屈背伸活动，使距骨尽量达到解剖复位，复位后用复位钳固定骨折两端。在C臂X线机透视下用1枚克氏针经皮自距骨头部内侧跨过骨折线穿入距骨体部固定，测量克氏针在距骨体内的长度后，沿克氏针尾部方向切开皮肤，分离软组织，植入1枚合适的空心螺钉固定满意后，拔出克氏针缝合伤口后给予石膏托固定于踝关
5、节于功能位），术后8周拆除石膏进行踝关节CPM功能锻炼；患者手术后均给予预防感染、对症等治疗，同时根据骨折不同时期特点给予相应的中药辨证施治：伤后12周采用少林和血汤（当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹皮、牛膝、三七等），使其活血化瘀，消肿止痛；伤后36周给与续骨活血汤（当归、赤芍、白芍、生地、红花、续断、三七）治疗，使其和营生新，接骨续损；7周后给予壮筋补骨汤（熟地、当归、牛膝、山萸肉、茯苓、续断、鸡血藤）口服，使其以补肝肾壮筋骨。（2）对照组：根据病情不同采用切开复位松质骨拉力螺钉内固定术（根据病情选用前内或前外切口，骨折粉碎严重给予植骨等治疗），术后给予短腿石膏托外固定且未采用中药治疗。
6、1.3 疗效标准 以上两组患者术后每23周复查X线片直至骨折愈合，距骨确认有无坏死征象，并且结合Hawikns2疗效标准判断分度，优：症状和体征消失，功能正常，X线片示骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷。良：症状和体征基本消失，踝关节屈伸功能受限小于10，X线片显示骨折愈合，距骨体坏死塌陷不明显。可：足踝偶有疼痛，踝关节屈伸功能受限1030，X线片示骨折延迟愈合，距骨体部分坏死塌陷，有中度关节炎。差：足踝部疼痛，踝关节屈伸功能明显受限大于30，X线片显示骨折不愈合，距骨体坏死、塌陷伴重度关节炎。 2 结果 2.1 距骨愈合时间 治疗组和对照组47例术后X线片均示骨折解剖复位，手术切口无感染征象。
7、治疗组27例获良好愈合，2例未愈合，愈合时间为1230周，平均时间14周；对照组15例获良好愈合，3例未愈合，愈合时间1332周，平均时间17周。 2.2 踝关节功能状态 以上两组患者均坚持随访，时间6个月2年，平均14个月。所有随访患者在术后6个月时均采用美国足踝骨科协会（american orthopedic foot anile society, AOFAS）评分标准3，满分为100分，其中患足力线占10分，患足的疼痛程度及频次占40分，日常生活中患足的七项功能的保留情况：（1）功能和自主活动、支撑情况；（2）最大步行距离；（3）地面步行；（4）反常步态；（5）前后活动（屈曲加伸展）；（
8、6）后足活动（内翻加外翻）；（7）踝-后足稳定性（前后、内翻-外翻），共50分。结果按照优（90分以上）、良（7589分）、可（5074分）、差（50分以下）分组。按照以上标准，两组差异有统计学意义（P 3 讨论 3.1 缺血坏死是距骨颈骨折后最常见的并发症，它可以导致踝关节功能障碍的发生，目前临床常通过延长固定时间、避免负重等方法予以治疗，但其坏死后修复重建的时间长达24年，给患者带来极大的痛苦。目前，临床上采用的切开复位的治疗方法加重了距骨血液循环的损伤，增加了距骨坏死的风险。针对以上特点，笔者近年采用闭合复位经皮空心螺钉内固定结合中药辨证施治方法，有效的减少了距骨缺血坏死的发生，经临床证
9、实确有明显疗效。 距骨表面积的60%70%是软骨面，且仅与滑膜、关节囊及韧带相连，没有独立的滋养血管，距骨的血液循环只通过增厚的韧带和关节囊供应。由于以上解剖特点，一旦发生距骨颈骨折，骨折周围的软组织撕裂，距骨血供破坏，会导致骨折不愈合及距骨缺血性坏死的发生率高4；同时，距骨骨折时距骨体移位挤压皮肤，踝部皮肤弹性差，骨折增加了踝部皮肤坏死和距骨缺血性坏死的危险性。因此，防止距骨缺血坏死的根本方法就是尽快恢复其正常的解剖关系，同时尽可能保留距骨残存的血供。笔者在治疗过程中，最大限度的恢复距骨的正常解剖关系和牢固固定，尽量保留修复骨膜、韧带、关节囊等软组织和保护皮护肤免受损伤。骨折后闭合复位的治疗
10、方法减少了骨膜和血管的破坏，减轻了距骨血液循环的损伤；同时采用经皮空心螺钉内固定能够有效抵抗骨折端的旋转和分离，固定较为牢固，可恢复其正常解剖形态，减少局部组织压力，更快地消除水肿和解除血管痉挛，从而最大程度地保证了距骨的血液供应。同时，其操作简单，手术时间短，手术切口小，骨不愈合率低，为国内较多医师所采用。 3.2 根据距骨的解剖特点，其损伤后如何减少距骨的缺血坏死和创伤性关节炎的发生，促进骨折愈合，目前尚无有效的方法治疗。笔者在以上治疗的基础上，采用中药治疗配合以上微创手术的方式，在距骨颈骨折患者骨折后的恢复上具有明显的疗效。距骨骨折后容易发生缺血性坏死，在治疗过程中采用我国传统中药中补气
11、血、益肝肾、壮筋骨的药物治疗具有较大优势，解决了外科术后治疗上没有有效的后续手段主动处理骨折愈合问题的难题，促进骨折愈合，减轻后遗症的疗效明显。 在微创的闭合复位经皮空心螺钉内固定术后，给予患者服用的中药针对性强，经过长期临床检验安全有效，此中药方剂是笔者所在医院长期继承发扬祖国传统宝贵医学经验的有效方法。笔者在术后给予患者的少林和血汤等方剂中含有当归、红花、川芎等具有活血补血作用的中药，同时伴以补肝肾、强筋骨的药物与前药互相补充，增强骨质再生能力；再加强肾补气内调脏腑，外通血脉，两力相合，共同达到接骨续筋的作用，而牛膝等药具有引血下行之功效，针对距骨骨折具有明显疗效，且能防止后遗症的发生。
12、采用闭合复位经皮空心螺钉内固定结合中药的方法是一种理想的治疗距骨颈骨折的方法，它采用有效可靠的内固定的同时减轻了距骨周围软组织的损伤，结合中药宝贵而独特的疗效，具有针对性强、治疗有效、应用安全简便有效的作用，降低了距骨坏死的风险,并取得了满意的疗效，是一种有效的理想的方法。 参 考 文 献 1 黄昌林,催华明,黄涛,等.距骨骨折脱位手术人路的解剖研究临床应.用中华骨科杂志,1994,14(12):736. 2 H awkins LG. Fracture of the enck and the talus. Jne joint surg(Am),1970,52:991-1000. 3 王岩,王满宜,龚晓峰,等.距骨后突内侧结节骨折的诊治.中华创伤骨科杂志,2006,8(5):418-421. 4 郭世级.骨科临床解剖学.济南:山东科技出版社,2000:975-976. （收稿日期：2011-09-16）第 7 页 共 7 页
