1、企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理部门：承德市食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日填 表 说 明1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请表
2、及以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称（全称） 详细地址 邮政编码 经营方式零售经营范围 企业经济性质个体开办时间 职工人数 上年销售额(万元)法定代表人（企业负责人） 职务 执业药师或技术职称 质量负责人 职务 执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联 系 人 电话 传 真企业基本情况 县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏12个月内有无经销假劣药品的问题经 销 假 劣 药 品 问 题 的 说 明 及 审 查 结 果审 查 意 见经办人：审 批： 年 月 日（公章）市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见经
3、办人：审 批： 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年月 日至： 月 日 组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日市级药监部门审批意见审批： 年 月日GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人： 审查日期 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药品经营质量管理规范认证流程表申报企业名称企业经营方式批 发 零售连锁 零 售企业规模大 型 中 型 小 型其它需要说明的情况企业联系人电话办公室手机县局签收签字： 年 月 日企业确认签字：年月日初审意见（签章） 年 月 日市局受理签字： 年 月 日形式审查签字：年 月 日认证办公室签收签字： 年 月 日技术审查签字：年 月日现场检查安排签字：年 月日现场检查小结签字：年 月日审查结果签字：年 月日
