1、关于我县城镇基本医疗保险情况的调查城镇基本医疗保险作为国家社会保障体系的重要组成部分，是一项长期而艰巨的利民工程。它直接涉及人民群众的身体健康问题，直接影响着人民群众的切身利益。几年来，我县城镇医疗保险工作从无到有、从弱到强，一步一个脚印，取得了显著的成绩，为构建和谐社会做出了积极贡献。一、我县城镇基本医疗保险工作现状我县城镇职工和居民基本医疗保险从实施以来，通过积极探索和扎实工作，逐步进入良性运转阶段。一是医保覆盖面逐渐扩大。通过相关部门的积极运作和广泛发动，我县城镇基本医疗保险工作从启动到现在，历时 五年，基本实现了全覆盖。截至 2009 年 7 月，城镇职工基本医疗保险参保单位 339
2、家，参保职工 36,515人，其中在职职工 28,175 人，退休职工 8,358 人；全县城镇居民 50,228 人，参保 44,851 人，参保率为 89.29%；工伤保险参保职工 15,720 人，其中农民工 2,045 人；生育保险参保职工 8,350 人。同时，我县制定了定点医疗机构和定点零售药店的考核标准，确定了县医院、电厂职工医院等 5 家定点医院和 50 家定点零售药店，为居民就近就医购药提供了方便。二是基金的使用日趋合理。加强了对医保基金的收缴和支付管理，对参保单位的缴费基数逐一进行审核，做到了基数详实准确；对月末不缴纳保费的单位进行电话催缴，逾期不缴的，按日加收 2滞纳金，
3、欠费期间各项医疗待遇不予支付；严格控制外转院、异地、因公出差患者的医疗费支出，制定了严格的财务管理制度和医疗费报销制度，层层落实责任，对不合理的医疗费坚决不予报销；审计部门定期对医保基金账目进行审查，防止出现基金违规现象的发生；认真做好工伤认定工作，确保基础材料真实，定性准确。通过这些举措，保证了基金足额按时收缴，合理严谨支出。2009 年 17 月份，征收医保基金1,520 万元，支出医保基金 836 万元，收支比为 1.82，历年累计基金结余 3,530 万元。 三是报销比例逐年上升。随着我县城镇医疗保险工作的稳步推进，统筹基金结余空间逐年充实，我县医疗费用报销比例的幅度也在逐步提高。20
4、08 年城镇居民医疗费报销比例平均上调 10%，其中三级 医院上调 5%，二级医院及社区医疗服务中心上调 10%，一级医院及社区医疗卫生服务中心上调 15%。从 4 月份起，又将二级医院统筹基金起付标准由原来的 500 元调整为 400 元，基本医疗保险最高支付限额由原来的 22,000 元调整到 28,000元，乙类药品的个人先自付比例由原来的 15%调整到 10%，单项收费 500 元以上的诊疗项目和医用材料费也做出了相应调整。四是管理机制逐步完善。按照中央、省、市文件精神，我县针对城镇居民参保工作出台了一系列政策。取消了参保居民住院就医首诊制；取消了首次参保居民的年医疗费最高支付限额与本
5、人连续缴费时间挂钩；取消了未成年参保居民医疗费报销比例与缴费年限挂钩（任何年龄段的未成年人平均报销比例确定为 60%，其中：三级医院 50%，二级医院及社区医疗卫生服务中心 60%，社区医疗卫生服务站 70%），当未成年居民转入成年居民后，按其实际缴费年限对应城镇医疗费保险比例上浮一档享受医疗保险待遇；城镇居民参保缴费后，医疗待遇起付期由二年统一调整为六个月；下调了城镇低保及低保边缘户居民个人缴费标准，其中低保户居民中，未成年人 10元，成年人 60 元，老年人 20 元。低保边缘户居民中，未成年人 20 元，成年人 130 元，老年人 90 元， “三无”老人不需缴费。二、我县医保工作存在的
6、问题从我县城镇医疗保险实施情况看，基本达到了国家对城镇基本医疗保险工作“低标准、广覆盖、保基本、多层次、可持续”的要求，但由于上三级 相应政策调整和县本级财力有限等多方面的原因，我县在推进城镇医疗保险过程中还存在一些亟待解决的问题。1、城镇居民参保积极性有待提高。我县城镇居民基本医疗保险由于起步比较晚，在推进过程中过分强调政府的引导和推动，忽视了城镇居民参与的自主性，致使部分居民对调整后的医保政策认识不深、了解不透，对医疗服务机构信心不足，参保积极性不高。2008 年，我县城镇居民上报参保数为 40,260 人，实际缴费的只有 20,464 人，缴费率仅为 50.83%。2、企业参保阻力重重。
7、目前，仍有一些个体、私营企业参保意识不强，很多个体老板、私营企业主为了追求利益、降低成本，以职工年轻、身体好等原因拒绝参加医疗保险；城镇灵活就业人员逐年增多，他们身强力壮，发病率低，不情愿每年缴纳近千元的医保费用；而破产、改制企业已基本丧失继续缴纳保费的能力，导致下岗职工和退休人员无法正常享受医保待遇；这些因素，一定程度上阻碍了扩面工作的正常推进。3、医保费用征缴工作仍需完善。医保费用按时足额的征缴是确保参保人员享受医保待遇的基础和前提。目前，我县医疗保险资金筹集遇到一定阻碍，已经影响了医保工作的正常运行。一些单位和企业拖缴、欠缴医保基金，部分参保企业由于受全球金融危机影响，生产效益不佳，缴费
8、能力下降，出现了拖欠保费现象。4、定点医疗机构管理还需加强。目前，我县医保定点单位基本达到医保要求的标准，但其规模大小各不相同，个别医疗机构仍需加强管理。目前比较突出的问题主要有三个：一是个别定点药房销售保健品和生活用品也可以划医保卡；二是个别定点医院存在挂床冒名顶替、医生夹开自费药等现象；三是不应由医保基金支付待遇的外伤患者骗取保费。三、关于我县医疗保险事业发展的几点思考实践证明，城镇基本医疗保险也是一项事关改革发展稳定大局的重要工作，只有稳扎稳打，才能建立起适应广大人民群众需要的社会医疗保障体系和医药卫生服务体系。结合我县具体情况，还应从以下几个方面继续加强。1、加大宣传力度，提高城镇居民
9、参保积极性。要充分利用广播电视、宣传栏、宣传片以及出动宣传车等多种形式，做好宣传发动引导工作，让广大城镇居民充分认识到医疗保险是切实关系自身利益的民生工程，从而提高参保积极性和主动性；要深入家庭、社区发放传单，挨家挨户的走访发动，通过面对面的交流，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透、政策讲清、程序讲明，多用数据和典型事例增强宣传效果。2、落实相关政策，全面推进医保扩面工作。认真落实城镇基本医疗保险相关政策，积极做好我县城镇医保扩面工作，努力做到应保尽保。针对我县部分个体、私营企业和破产、改制企业的现状，从法规约束和思想教育两方面用力，敦促他们尽早地为职工参保，对于困难企业职工和退休人员的参保问题
10、，县财政部门可以注资进行调节，采取财政和企业双方共同承担医保费用的办法保障每位职工和退休人员的参保权益；针对灵活就业人员的特点，可以适当降低灵活就业人员参保缴费数额，或采用按月、按季或按年进行缴费的灵活方式，确保这部分人积极主动参加医疗保险。3、加大征缴力度，确保医保工作健康发展。要按照社会保险费征缴暂行条例的要求，进一步健全医保基金征缴机制，强化参保登记、缴费申报、缴费基数稽核、缴费年度结算等业务的规范，严格执行医保条例。要充分发挥相关部门的监督作用，督促企业依法自觉缴费，对有能力缴纳而未按时缴纳，拖欠医保费用的企业，可以采取必要的行政手段促其及时缴费，确保我县医保工作健康发展。4、协调相关部门，加强定点医疗机构管理。医保局要定期召集各定点医疗机构和定点零售药店主要负责人进行培训，增强他们为参保人员服务的宗旨意识，从源头上杜绝违规操作；要紧密联系卫生局、安监局、审计局等相关部门，加强对医疗保险定点医院和药店的协调管理，确保定点医疗机构合理治疗、合理用药，降低医药费支出，减少违规现象的发生。采取定期检查和不定期抽查的动态管理方式，规范我县医疗机构运营，对纵容医患骗保和用医保卡买生活用品的定点医疗机构，情节轻微的予以警告，严重者可以取消其定点资格。
