1、儿童难治性肾病综合征2004 年第 26 卷第 8 期湖北中医杂志?47?儿童难治性肾病综合征鲁艳芳,刘昌玉(湖北中医学院附属医院,湖北武汉 430061)关键词:肾病综合征;中医药疗法;病案讨论中图分类号:R256.5 文献标识码:B 文章编号:i0000704(2004)08004701李某,男.5 岁.2003 年 l0 月 22 日住院.主诉:反复蛋白尿 3 年.加重 l0 天.现病史:3 年前无明显诱因尿中出现较多泡沫,伴尿少 ,全身浮肿.查尿蛋白(+).血清白蛋白低,胆固醇高.诊断为原发性肾病综合征.曾用甲基强的松龙冲击治疗 3天,开始口服强的松.此后病情缓解,浮肿消退,尿蛋白转阴
2、.治疗过程中因感冒,咳嗽,病情多复,遂加用免疫抑制剂环磷酰胺静脉冲击治疗,效果曾于 2003 年 4 月用新型免疫抑制剂霉酚酸酯,5 月停服强的松.服霉酚酸酯期间,上呼吸道感染频繁,尿蛋白多次(+).近 10天尿蛋白持续(+).伴咳嗽,流涕,少尿,尿量 200ml/13,面部浮肿,纳差,大便正常.既往史:无乙型病毒性肝炎和过敏性紫癜病史.体格检查:T36.8“C,P90 次 /分钟.R26 次/分钟,BP100/60mmHg.精神尚可.面色黄而晦暗.双眼睑浮肿,舌质淡.苔白滑,脉沉.辅助检查:尿常规:蛋白(+),脓细胞极少,血常规:WBC2.810./L,GRAN0.37.中医诊断:阴水.咳嗽
3、;西医诊断:原发性难治性肾病综合征.急性上呼吸道感染.,人院后停服霉酚酸酯.口服鲨肝醇,维生素 B 以升高粒细胞.并用低分子右旋糖酐扩容,速尿利尿.中药疏风解表,宣肺止咳.处方:杏仁,苏叶,陈皮,前胡,枳壳,蝉蜕,防风,泽泻各 10g,桔梗 6g.甘草 3g.收效不显.特提请讨论.讨论:住院医师:儿童原发性肾病综合征,临床表现为大量蛋白尿,高度浮肿,低蛋白血症,高胆固醇血症.发病机理目前尚不清楚.患儿 T 淋巴细胞功能紊乱与发病有较大关系 .糖皮质激素及免疫抑制剂为常用治疗药物.大部分患儿对糖皮质激素敏感.故用药后浮肿消退.尿蛋白转阴.但有 6O7Oo/患儿病情易反复,加用免疫抑制剂可降低复发
4、率 .目前公认中西医结合治疗可提高疗效.减少复发.该患儿用糖皮质激素有效.但病情易复发.加用环磷酰胺,霉酚酸酯并未控制复发.由于霉酚酸酯已用近半年.且出现粒细胞减少.故停用霉酚酸酯.本着急则治其标的原则,中药首以疏风解表,宣肺止咳.但治疗效果不理想.请上级医师分析,指导.主治医师:患儿病情多次复发都与感受外邪有关,考虑为正气不足,卫外不固.正虚主要源于以下两个方面:一是疾病本身致虚.肾病综合征乃本虚标实性的疾病.且病程较长,患儿均不同程度存在正气不足;二是药物的毒副作用 ,糖皮质激素及免疫抑制剂可使患儿的免疫功能受抑制,对疾病的抵抗能力下降.容易遭致各种感染,尤其是服用霉酚酸酯后出现持续粒细胞
5、减少,均可使患儿正气虚损,并因复感诱发,故治宜扶正祛邪并举.本人认为,应以人参败毒散合真武汤合方治疗.主任医师:患儿诊为“阴水“, 脾肾亏虚为病机之根本,感受外邪为标.病程较长,病机复杂,拘泥于急则治其标,或缓则治其本,恐都过于片面.同意主治医师提出的扶正祛邪二者兼顾的治疗原则.正虚是一个大的范畴,须进一步辨脏腑阴阳气血之虚.阴水者水液代液发生障碍,病位关键在肾.五脏皆有阴阳.而肾之阴阳,又名元阴元阳,或真阴真阳.肾之真阳乃一身阳气之根,肾之真阴乃一身阴液之源.张介宾日:“五脏之阴非此不能滋,五脏之阳气非此不能发.“素问?生气通天论云:“凡阴阳之要,阳密乃固“. 又说:“阳气者,若天与 13.
6、失其所则折寿而不彰“.说明在阴阳矛盾统一体中,阳气居主导地位.因此温阳法在阴水治疗中非常重要.但肾中阴阳均以肾精为物质基础.肾精亏虚.则阴阳均感不足.患儿长期肾失封藏,精微外漏.必然导致肾中阴阳亏损,故补肾应阴阳双补.只不过温阳占主导地位.脾胃为后天之本.肾中阴阳尚赖脾胃化生的气血不断充养,才能逐渐发育充盛.因此脾肾同治更符合小儿体质特点,常用制附片,肉桂,熟地,山茱萸,肉苁蓉,焦术,黄芪等.察此患儿流涕,咳嗽,脉不浮反沉.面色黄而晦暗.乃太阳,少阴两感,原治疗只考虑太阳未兼顾少阴.故效不佳.宜选用麻黄附子细辛汤温阳解表.方中麻黄解表散寒,宣肺利水,细辛人肺,肾二经,既助麻黄解表,又助附子温经
7、散寒.瘀血是阴水发展中的病理产物及致病因素,活血化瘀是常用治疗法则.但活血法的运用应在辨证的前提下进行.患儿面色晦暗.舌淡.苔白滑.脉沉.此乃阳气不足,血液失温,停留致瘀.故宜选附子,桂枝等温经通络之品与益母草,泽兰,郁金,川芎等活血之品同用.建议采用补脾益肾,宣肺利水法,方用麻黄附子细辛汤加昧:制附片 8g,麻黄,全当归各 6g,细辛 2g,黄芪 30g,山茱萸 5g,山药,泽兰,半枝莲,羌活,防风,地肤子各 lOg.焦术,猪苓 12g,生山楂 20g,甘草 3g.后记:经全科讨论后.中药改服麻黄附子细辛汤加味 ,1O剂后.患儿尿蛋白转阴.咳嗽及流涕消失.按此原则治疗半年.病情未反复,目前仍以中药治疗为主.病情稳定.(收稿日期:20040420 编辑:任桂华)
