检表 67 盖板安装现场质量检验报告单承包单位： 合同段：监理单位： 编 号： 工程名称 盖板安装 施工日期 施工时段桩号及部位 具体桩号+具体部位 检验日期 检验当天项次 检验项目规定值或 允许偏差检验方法 和频率 检验结果记录单编号1 支承面中心偏位 (mm) 10 尺量：每孔抽查 46 个 实测值2 相邻板最大高差 (mm) 10 尺量：抽查20% 实测值外观要求 板的填缝应平整密实外观实际（写实际情况）结论：经检测，各实测项目符合设计及规范要求检查人签字： 日期： 质检工程师签字： 日期：承包人项目总工：日期： 专业监理工程师：检测合格日期：
