1、介入治疗指在医学影像技术（CT、B 超、DSA）引导下，用穿刺针、导丝、导管等精密器械进行治疗和获取病理材料的过程，其核心是以微小的创伤获得与外科手术或者比外科手术更好的治疗效果。是一门融医学影像学与临床治疗学于一体的边缘学科，涉及人体消化、呼吸、心血管、神经等各系统的疾病的诊治介入技术的特点：具有微创性可重复性定位准确疗效高、见效快并发症少多技术联合应用介入放射学的内容和分类有血管性的，非血管性的血管性的：DSA 引导下的肿瘤的化疗栓塞、脾栓塞、布加氏综合症、下腔静脉支架、滤器植入等。非血管性：肿瘤的射频消融、无水酒精注射、活检、胆道引流等等，相当广泛。动脉化疗栓塞(TACE)肝动脉栓塞化疗
2、也就是大家常说的“介入” ，其方法是先行股动脉穿刺，在 X 线的监视下将肝动脉导管插入腹腔动脉或肝总动脉后造影，确定肝癌的供血动脉后将导管进一步超选至肝固有动脉或其分支，随后注入化疗药物和栓塞剂。由于肝癌主要由肝动脉供血，被注入碘化油、明胶海绵等栓塞剂后，即可使肝癌发生缺血坏死。如果将碘化油和化疗药物制成混悬剂，通过碘化油长期滞留在肿瘤组织内，使得其中的化疗药物可缓慢释放，并长期发挥作用，起到栓塞和化疗的双重作用。因为是局部化疗，肿瘤区域药物浓度高，而全身毒副作用又小，已成为目前肝癌非手术治疗中的首选疗法。部分患者还可使肿瘤缩小，而重新获得手术切除的机会，经二步切除，进一步提高疗效。Seldi
3、nger 技术瑞典医生 Seldinger 于 1953 年首次采用穿刺针、导丝、导管的置换完成了以前血管内置管的复杂操作，即著名的 Seldinger 技术。并以此获得诺贝尔奖。1 常用的动脉穿刺部位有股动脉、肱动脉、腋动脉、胭动脉及颈动脉等，其中以股动脉穿刺最为常用。2 常用的静脉穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉，以股静脉穿此最为常用。肝动脉化疗栓塞(TACE)适应证1、小肝癌。2、外科手术失败或切除术后复发者。3、控制疼痛，出血及动静脉瘘。4、肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。禁忌证1、肝功能严重障碍，如：严重黄疸【胆红素51mol/L，ALT120 U/L(视肿瘤大小)】 、
4、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化，肝功能属 Child C 级。2、门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。3、重度感染、如肝脓肿。4、肿瘤占全肝 70%或 70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞)。5、全身已发生广泛转移者。6、全身情况衰竭者。TACE 概念将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭 塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为 TACE（transcatheter arterial chemoembolization）。目前最多用于肝癌的治疗，包括
5、：肝动脉插管化疗栓塞，或肝动脉插管化疗灌注。病理生理基础肿瘤的生长有赖于肿瘤新生血管的形成，有学者认为当肿瘤生长至一定体积(12mm3)时，由于缺氧和 局部组织 PH 值的下降，肿瘤便会分泌促血管生成因子，加速肿瘤新生血管的形成，以提供肿瘤生长所需要的氧和营养成分。TACE 作为临床治疗肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。TACE 的诞生和原理作为不可切除 HCC 的一种治疗选择，经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）自 1978 年由日本大阪
6、市立大学医学部的山田（Yamada）教授提出以来，得到了非常广泛的运用，并显示出良好疗效。HCC 在全球范围内的发病率都很高，其最初、也是最理想的治疗手段是外科手术切除。但因为 HCC 的早期症状隐匿，大多数患者确诊时已是中晚期，亚洲患者通常还伴有慢性病毒性肝炎肝硬化（HBV 或 HCV 感染引起），这些都会造成手术切除困难、治愈率低。所以，学者们孜孜不倦地进行了大量研究，为不可切除 HCC 患者谋求生存之道。1978 年，Yamada 教授总结了自己十余年的肝癌血管造影和化疗灌注实践后发现，在对 HCC 患者进行选择性血管造影和动脉化疗灌注的插管操作的过程中，有时会造成肝动脉的意外栓塞。由于
7、肝脏肿瘤的血供几乎 100%来源于肝动脉，肝动脉栓塞后导致肿瘤血供中断或减少，随后肿瘤发生坏死、缩小，但是患者并未发生任何并发症或不良反应。此偶然事件激发了 Yamada 教授的灵感，TACE 治疗 HCC 患者的想法油然而生。之后，他在治疗多例罹患各种恶性肿瘤的患者时运用了 TACE，获得了良好疗效，TACE 治疗 HCC 的想法最终变成现实，并被全世界学者广泛运用到临床实践中。技术背景肝动脉化疗栓塞(TACE)是晚期肝癌的首选治疗方法，该技术诞生 30 年来不断的完善和提高，目前已在全球得到广泛应用，尤其是近年来 TACE 技术有了长足的发展. 螺旋 CT 的临床应用为 TACE 术前病情
8、分析及制定切实可行的方案提供了有力的保障，同时也为 TACE 术后疗效判断和进一步治疗提供了理论指导. 在具体操作上，个体化、大剂量的碘油可明显提高 TACE 治疗肝癌的疗效，改善患者的预后. 经过长期的临床观察和经验积累，大家已经认识到由于肝癌血供丰富，TACE 后新生血管的产生，侧支循环地建立等因素的制约，单纯的 TACE 不容易达到理想的治疗效果，综合治疗才是 TACE 技术的发展方向，例如配合经皮肝穿刺乙醇注射可明显提高治疗效果. 同时基础研究是 TACE 技术进一步完善的前提，动物模型地建立为血管生成抑制剂的试用提供了机会，TACE 后甲胎蛋白（AFP）肝癌特异性蛋白质地检测，如 B
9、ax 与 Bcl-2、PCNA 等，为临床工作指明了努力的方向。适应症和禁忌症适应证： 适用于原发性或转移性肝癌、肝癌术后复发（肝功能 Child 分级为A、B-级）、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。禁忌证： WBC3109/L；肝肾功能严重不全；严重的出血倾向；碘过敏；严重的高血压；心脏病及糖尿病未得到有效控制的患者。肝癌时严重黄疸、门静脉主干完全栓塞、严重腹水等不适宜行肝动脉栓塞。方法采用 Seldinger 法经皮动脉穿刺，利用短导丝置入导管鞘，然后在 X 射线电视透视下进行插管操作。将 导管选择性插入肿瘤供血动脉后进行动脉造影，了
10、解供血动脉和肿瘤血管的分布情况。经导管灌注化疗药物或栓塞药物。常用化疗药有 MMC、DDP（或卡铂）、THP（或 ADR、EADR）、5-FU、BLM、VDL（或 VDS），动脉栓塞疗法中应用较为广泛的栓塞剂有碘化油乳剂、明胶海绵、弹簧栓子、药物微球等。多联合用 2种或 3 种药物一次性大剂量灌注，3-4 周重复一次。治疗结束后，拔管、穿刺部位压迫止血，穿刺侧肢体制动 12 小时，平卧 24 小时，以防穿刺部位出血和血肿形成。治疗特点：由于经肿瘤供血动脉直接注射化疗药物，与全身静脉给药相比浓度大（局部给药约大于全 股动脉穿刺身给 撤出导管，“8”字包扎药浓度 退出导丝，注射药物及栓塞剂的 20
11、0 倍以上）、效果好、疗效快、副反应轻微。 置入导丝置入导管并发症穿刺部位局部出血、皮下血肿；血管创伤形成夹层或假性动脉瘤；需要对病人密切观察，一般不需特殊处理。支气管动脉化疗灌注时可能因血管痉挛或与脊髓动脉存在交通支，造成脊髓损伤；治疗时应注意观察病人肢体反应，发现异常应立即停止注射药物。化疗药物引起的胃肠道反应和骨髓抑制等需对症治疗。栓塞后综合征，表现为恶心、呕吐、发热、局部疼痛、腹胀，症状一般技术 3-7 天，经对症处理后可缓解；误栓即非靶血管栓塞，主要由于插管不到位或栓子反流。应采取积极的治疗措施，如给予扩血管药、激素等治疗。TACE 术后腹痛的原因及处理肝区疼痛：在释放栓塞剂后立即出
12、现，与肿瘤所在位置有关。越靠近肝包膜，疼痛越厉害。处理：给予止痛剂，如肿瘤已被成功栓塞，疼痛会随肿瘤的梗死而很快缓解、消失。原因分析：肝动脉为肝癌组织的主要供血血管，TACE 就是切断肿瘤的供血致使高浓度的化疗药局限于对肿瘤细胞的杀灭。由于栓塞剂栓塞了肿瘤的供血血管，引起了该血管供血区缺血，肝区出现组织缺血性疼痛；药物注入后肿瘤肿胀坏死，使包膜紧张引起继发性疼痛，抗肿瘤药物及碘油混合剂作为刺激物刺激血管内膜，引起血管痉挛，造成术中立即疼痛。护理干预：首先采取药物止痛：其次。注意稳定情绪，做好心理护理。在栓塞时容易发生误栓，常见的有：A、胆囊动脉：误栓后可引起胆囊坏死，急性胆囊炎等，表现为胆囊区
13、肌紧张、腹痛、反跳痛、发热。B、肾动脉、脾动脉：误栓后会出现局部疼痛，活动时加重，活动受限，还可发生一过性发热。动脉灌注后，疼痛的症状并不是很突出，以栓塞者多见。其原因是动脉栓塞后，引起肿瘤组织坏死，炎症刺激脏器包膜，可致局部疼痛，轻微疼痛无需特殊处理。严重疼痛排除其他隐患(如脏器、血管破裂) 后，可应用强效止痛剂，减轻患者的痛苦。护理方面除常规应用止痛剂外，应加强病情变化有针对性的开展心理护理，加强心理疏导，以转移其注意力，亦可行中医针灸镇痛。疗效和影响预后的因素主要与原发肿瘤的恶性程度及生物学行为有关。肝癌介入疗效：肝癌中、晚期末经治疗者其生存期为 2-6 个月；介入治疗使患者带瘤生存，文
14、献报道，肝癌中、晚期经介入治疗后，1、3、5、7 年的生存率分别为 65.2%、28%、16.2%、9.4%。早中期病人，经介入治疗后生存期将更长。影响预后的因素：1）肿瘤血供：血供越丰富，疗效则好；2）肿瘤包膜：有包膜者，疗效好；3）肝硬化越轻则疗效好，无动静脉瘘者疗效好，无腹水者疗效好；4）年长者较年轻者疗效好；5）性格开朗，意志坚强，适当休息者效果好。TACE 的研究进展和前景TACE 是安全有效的，而且还可以改善患者的远期生存，效果堪比外科手术。一项意大利研究用 TACE+PEI（经皮肝穿刺注射无水酒精）治疗 HCC 患者，结果也证明患者得到了生存改善，1 年、3 年和 5 年的总生存
15、率分别为 92%、69%和47%，82%的患者达到了完全缓解。另外还有日本学者比较了化疗栓塞联合射频消融与单纯外科手术对早期 HCC 的疗效，结果显示，联合治疗的患者远期生存率和无疾病生存率都与单纯外科手术切除相似。这一发现提示，TACE 联合其他治疗有可能成为外科手术的替代治疗，为不可切除肿瘤患者带来新的希望。 虽然 TACE 的疗效是肯定的，但也有局限性，比如栓塞不彻底会导致治疗失败，患者身体状况差、对 TACE 治疗不耐受等情况下也不适宜开展 TACE。目前已有一部分学者在尝试使用其他治疗手段进行 HCC 的治疗，比如用碘（131）和钇（90Y）作为介质进行放疗栓塞，使用药物洗脱微粒进行
16、化疗栓塞等。一项西班牙研究对经选择的 HCC 伴肝硬化患者进行了 90Y 树脂微球治疗，结果显示，患者的肿瘤缩小。当只考虑放射治疗部位病损时，疾病控制率达到了 100%。但在放疗后，43%的患者肝内其他部位有继发性的新病损出现，说明该方法还有待进一步改进，其安全性需要进一步提高。 TACE 与灌注化疗、射频消融( radiofrequency ablation, RFA)、外科手术和放射治疗等治疗方法联合运用是一个趋势。此外，TACE 结合分子生物学的治疗手段，比如结合靶向治疗（索拉菲尼等）、免疫治疗（胸腺肽等）和基因治疗等也会越来越受到重视。希望在不久的将来，医学基础研究和临床实践能够有力地
17、结合起来，为 HCC 患者找到更加有效的治疗方法。概述是近年兴起的实体肿瘤的微创治疗新技术，能使患者免除开刀之苦，与传统治疗相比具有疗效高、创伤小、痛苦小、恢复快、无后遗症、无风险、适应症广等优点，国内外专家誉为绿色治疗技术。肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，局部加温至 39-40可使癌细胞停止分裂，达 41-42时可致癌细胞死亡或引起其 DNA 损伤，49以上发生不可逆的细胞损伤。集束电极射频电极发出高频率射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，所产生的热量可使局部温度达到 90以上，从而快速有效地杀死肿瘤细胞。原理该技术的原理是在 CT 、彩色 B 超的引导下，将多极子母针消融电极准确刺入肿
18、瘤部位，射频消融仪在电子计算机控制下将射频脉冲能量通过多极针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温（70 -95 ） ，从而达到使肿瘤组织及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的，坏死组织在原位被机化或吸收。适应症：射频消融术可用于人体器官良、恶性实体肿瘤，目前临床应用较多的是：肝癌、肺癌、乳腺癌。原发性肿瘤、转移性肿瘤、不能手术切除的晚期肿瘤、手术中探查发现不能完全切除的肿瘤、不能承受放疗化疗的肿瘤患者，均可接受射频消融治疗。治疗过程简单治疗在局麻下进行，治疗时间约 1-2 小时，患者可一边听音乐看电视，一边接受肿瘤消融治疗，安全系数较高，比较传统的肿瘤治疗方法，其费用低、痛苦小、恢复较快，术后观察 1-3 天可出院。结合化疗或放射治疗，可达到延长患者生命，提高生命质量，减轻患者痛苦的目的。
