1、长 沙 医 学 院 教 案课程名称 传染病学 授课题目（章节或主题） 第五章 第十三节 流行性脑脊髓膜炎教授教师 周毅 所属系（部） 临床系 所属教研室 传染病学 职称 教授授课时间 200 年 月 日 第 周星期 第 节 第 次课 授课时数 学时 2授课班级 临床医学 专业 本科 级 班教学课型 理论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及此出版时间 传染病学第七版 杨绍基、任红 人卫版 2008 年 6 月教学目的和要求：1.掌握:临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗2.熟悉:发病机理、病理变化、实验室检查3.了解:流行病学、预防措施重点与难点：重点：临床表现、诊断难点
2、：暴发型脑膜炎的表现、诊断和治疗教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发法 自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 PBL（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学） 教学过程设计和教学内容：第十三节 流行性脑脊髓膜炎概述：流行性脑脊髓膜炎简称流脑,是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。流脑主要表现:突起发热剧烈头痛频繁呕吐皮肤粘膜瘀点脑膜刺激征休克型流脑及暴发型脑膜脑炎一.病原学1.脑膜炎球菌，革兰氏阴性双球菌:图片2.病原体存在于病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中及带菌者的鼻咽部3.本菌为专性需氧菌，营养
3、要求高4.根据表面特异性多糖抗原不同，分为 13 群其中中国流行以 A 群为主我国 A 群至少有 L9-L11 3 个血清型L10 为流行优势株5.致病主因：内毒素，细菌菌毛与致病有关6.抵抗力很弱：四怕怕干燥、怕寒冷、怕热、怕消毒剂可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡故检测标本应立即送检二.流行病学（一）传染源：病人和带菌者其中带菌者是主要传染源因为感染后带菌者可占 50%（二）传播途径：主要是经空气飞沫传播次要是密切接触：同睡、怀抱、喂奶等，对 2 岁以下婴幼儿有重要意义（三）易感人群：1.人群普遍易感：此列为提示栏（包括重点、难点、教学方法、教学手段、更新教学内容、教书育人等）了解内容熟悉内
4、容了解内容时间分配5 分钟5 分钟5 分钟5 岁以下尤其是 6 个月到 2 岁发病率最高老年人流脑年龄多为 6065 岁,女性多2.感染后获本群持久免疫力但各群间交叉免疫不持久（四）流行特征：1.季节性：全年可得病多发生在 11 月-次年 5 月 3-4 月为发病高峰2.由于注射流脑 A 群多糖菌苗提高了人群免疫力打破了过去流脑流行的周期性三.发病机制与病理解剖细菌由鼻咽部侵入分三个步骤：细菌粘附并透过粘膜进入血流（败血症期）最终侵入脑膜（脑膜炎期）施瓦茨曼（Shwartzmen）反应：P202这是一种非特异性的细胞免疫反应。与 1928 年由施瓦茨曼所发现。他以革兰氏阴性菌苗为家兔皮内注射。
5、24 小时后在用同种或异种菌苗为同一动物作静脉内注射，数小时后即可在原皮内菌苗注射处出现红肿、溃疡等炎症反应。 (一)发病机制：1、细菌粘附并透过粘膜 2、细菌在血液中存活机制：3.细菌侵入脑膜（二）病理解剖：1.败血症期：2.脑膜炎期：四.临床表现：潜伏期：1-7d，一般为 2-3d。（一）普通型1.前驱期：持续 1-2d2.败血症期：持续 1-2d（1）毒血症表现：急起寒颤、高热，体温 39-40 伴头痛、肌肉酸痛全身不适、食欲减退、精神萎靡等幼儿：哭闹不安、惊厥，由于皮肤过敏拒抱（2）皮肤粘膜：瘀点或瘀斑为特征：70%以上图片 1:瘀点早期图片 2:瘀点、瘀斑熟悉内容重点讲解10 分钟2
6、0 分钟3.脑膜脑炎期：持续 2-5d。（1）高热及毒血症表现（2）剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安（3）血压升高，脉搏减慢（4）脑膜刺激征：由于神经根受刺激 （5）重症者有谵妄、神志障碍、抽搐图片:脑膜刺激征4.恢复期：1-3 周（1）症状体征逐渐消失（2）单纯疱疹：10%（二）暴发型 ：儿童多见，病死率高1.暴发型休克型：特征（1） 急起寒颤、高热、头痛、呕吐全身中毒症状精神萎靡烦躁不安（2）全身皮肤广泛瘀点、瘀斑图片:瘀点、瘀斑图片：瘀斑（3）循环衰竭 ：是本型的特征面色苍白四肢厥冷发绀皮肤呈花纹状脉搏细速到测不到血压下降到测不出（4）多无脑膜刺激征（5）脑脊液多正常（6）易并发 DIC例如
7、：一男婴家住南京市浦口区，刚刚 17 个月。12 月 21 日晚无明显诱因突然发热，22 日凌晨男婴自面部开 始出现瘀点，继而全身皮肤出现瘀斑。22 日上午，因被怀疑流脑而从别院转来南京市第二医院。该院专家经检查诊断为流脑（休克型），即收入院抢救。男婴入院后先是尖叫，随即神志不清、昏迷，虽经医护人员全力抢救，仍于 22 日下午 17 时不幸死亡。2.脑膜脑炎型（1）高热、头痛、呕吐（2）迅速进入昏迷状态（3）反复出现惊厥（4）锥体束征阳性：如巴彬基氏征阳性（5）脑水肿 血压升高心率减慢瞳孔忽大忽小或大小不一眼底检查：静脉搏迂曲、视神经盘水肿(6)部分可出现脑疝 呼衰而死亡 枕骨大孔疝：图片小脑
8、扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓 昏迷加深眼球固定瞳孔时大时小，或缩小或散大肌张力增高、上肢多内旋、下肢强直，压迫延髓呼吸中枢，致呼吸快慢深浅不匀抽泣样呼吸或呼吸停止（呼吸衰竭）天幕裂孔疝：图片颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔 脑干和动眼神经受压 昏迷疝侧瞳孔散大、对光反射消失眼球固定或外展对侧肢体瘫痪:图片锥体束征，继而出现呼吸衰竭3.混合型：（三）轻型：注意鉴别（四）慢性型：流脑分型：普通型：最多见暴发型：最严重轻型：易误诊慢性型 ：易误诊婴幼儿流脑特征：1.可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化系统症状。2.烦躁不安、尖声哭叫，惊厥及囱门隆起3.脑膜刺激征不明显老年流脑特征1.暴发型发病率较
9、高：由于免疫力低下，对内毒素敏感性增高2.上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显,皮肤粘膜瘀点、瘀斑多见3.热程长，多为 10 日左右，并发症及杂症多，病死率较高4.血象：WBC 可不高：由于机体反应差，示病情严重五.实验室检查：（一）血象：WBC 20109/L 以上（二）CSF项目 正常 流脑外观 清亮 混浊、脓样 WBC 0-8/mm3,多为 L 1000106/L 以上，N压力 0.69-1.76Kpa 蛋白 0.2-0.4g/L 氯化物 120-130mmol/L 葡萄糖 2.5-4.0mmol/L 潘氏试验 （） （+）三高二低一阳一混浊注意：（1）病程早期（1-2d）或败血症休克型：
10、CFS 除压力增高外，其余可正常应于 12-24 小时后再次检查（2）颅 内压很高时：宜先脱水再做腰穿放脑脊液时不宜将针芯全部拔出 要控制流速、控制流量操作后平卧休息 6-8 小时（三）细菌学检查：确诊的重要方法涂片：皮肤瘀点、脑脊液沉查细菌培养加药敏试验：血、脑脊液但阳性率较低（四）特异性抗原和抗体检测（五）脑脊液 2微球蛋白测定：早期诊断（六）PCR 检测抗原：可作快速诊断熟悉内容 5 分钟六.诊断和鉴别疹断：诊断依据：（一）流行病学资料：冬春季儿童多见当地有流脑流行未患过流脑有接触史（二）临床表现：突发高热剧烈头痛频繁呕吐皮肤粘膜瘀点、瘀斑脑膜刺激征暴发型可有:感染性休克、循环衰竭、神志
11、障碍、惊厥、呼衰.（三）实验室检查：WBC N 脑脊液呈化脓性改变鉴别疹断：1.结核性脑膜炎：（1）起病多缓起，病程长，低热、盗汗、消瘦（2）无瘀点瘀斑（3）脑脊液：白细胞数较少，以单核细胞为主蛋白质增加，糖和氯化物减少（4）薄膜或沉淀可查见抗酸杆菌（5）PCR 可测得结核菌 DNA2.肺炎链球菌脑膜炎（1）成人多见（2）多继发于:中耳炎肺炎颅脑外伤及手术病人,且易复发重点讲解 10 分钟八.治疗（一）普通型 1.一般治疗：早诊断住院隔离密切观察病情水与电解质的补充2.病原治疗：（1）青霉素：首选药，注意要用大剂量成人 800 万 U q8h 儿童 20-40 万 U/kg,分 3 次加入 5
12、% GS 静滴 疗程:5-7 天 （2）氯霉素 ：成人 2-3g 儿童 50mg/kg分次加入 5%GS 静滴，7 天 副作用：对骨髓造血功能的抑制，不作首选（3）头胞菌素：7d头孢曲松 成人 2g小儿 50-100mg/kgiv gtt q12h头胞噻肟 50mg/kg，iv gtt q6h 适应于不能使用青霉素及氯霉素者3.对症治疗：物理降温药物降温脱水及降颅内压：20%甘露醇 1-2g/kg 静滴， 每 4-6h 一次（二）暴发型1.休克型：治疗重点：抗菌抗休克（1）补充血容量：晶体液和胶体液合用(2)纠正酸中毒（3）血管活性药物（4）强心药物：（5）肾腺皮质激素： （6）DIC 2.脑
13、膜脑炎型：（1）抗菌同休克型，选用青霉素重点讲解 10 分钟（2）减轻脑水肿20%甘露醇与 50%GS 交替使用，注意补充电解质。（3）地塞米松 成人 10-20mg/d儿童 0.2-0.5mg/kg.d 分 1-2 次静滴作用：减轻脑水肿，降低颅内压 （4）高热及惊厥者 （5）呼衰病人九.预防：（一）管理传染源：1.病人：呼吸道隔离至症状消失 3 天，不少于病后 7 天2.密切接触者：医学观察 7d（二）切断传播途：空气消毒：在室内用 1过氧乙酸、5醋酸喷雾保持室内通风不去公共场所、不去病家（三）保护易感人群：1.脑膜炎球菌 A 群多糖菌苗 0.5ml 皮下注射 保护率达 90%对象：15
14、岁以下的小孩2.复方磺胺甲基异恶唑 成人 2g/d儿童 50-100/kg分 2 次服用，连用 3d病例分析男，26 岁。因发热、头痛、呕吐 3 天，意识障碍 7 小时收住院。入院前 3 天无明显诱因而出现发热（T38.7)、头痛、呕吐数次（非喷射性），曾至医院急诊，按“上感”服用中药治疗。未能奏效，发热仍存，最高体温 39.3,头痛加重，入院前 7 小时出现意识障碍而入院。一年前增患过流脑。入院体查：T39，P90 次/min ，R24 次/min，BP16.4/10.9kpa.意识不清，右下肢可见数个针尖大小的出血点。了解内容 5 分钟5 分钟双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无分泌物
15、，鼻旁窦无压痛。颈无强直，心肺无异常，腹平坦，无压痛，肝脾未扪及。双膝反射亢进，布氏征、克氏征阳性。化验外周血象： WBC13.2109/L,N0.93,L0.07,Pt120109/L.脑脊液：外观混浊，WBC1300106/L，多核 0.9，单核 0.1，糖 0.7mmol/L,蛋白 1.1g/L,氯化物 125 mmol/L.诊断流脑，给予青霉素 960 万 U/d 及脱水治疗。2天后病人体温下降不明显，神志无明显恢复，但下肢出血点已消失。再追问病史，家人诉 4 年前因交通事故而致颅底骨折，此后，常流清鼻涕。治疗将青霉素加量至 2400 万 U/d，3 天后体温逐渐下降，神志转清醒。10
16、 天后复查脑脊液正常。病人清醒后收集其流出的清鼻涕，做生化检查证实为脑脊液.X 线检查:右侧颅底筛析骨折案例分析此例误诊原因为：1、对流脑和肺炎球菌脑膜炎的发病机理缺乏认识。入院时已知病人患过“流脑”，而流脑再次患病者极少。2、肺炎球菌脑膜炎由于其原发病灶的存在（如中耳炎、鼻旁窦炎、颅骨骨折后等），常会复发。3、对既往病史的问诊中遗漏了上述病史的问诊。4、对此两种化脑的皮肤出血点的不同特点缺乏了解：虽然在肺炎球菌脑膜炎时，也可出现出血点，但其数量少，且多为针尖大；流脑病人的出血点数量较多，直径亦大。而且在病情无恢复时出血点可能继续增多，甚至融合成片。5、对此两种化脑对抗生素的反应缺乏了解。通常
17、对于流脑的治疗，1000 万 U/d 左右剂 量的青霉素有着很好的效果，如果治疗及时，病情多在 3 天内明显恢复。肺炎球菌脑膜炎：青霉素剂量需达 2000 万 U/d 以上，而且病情的恢复也较流脑为缓。附：脑脊液培养结果为：肺炎球菌5 分钟作业与思考 10 分钟1、试述休克型流脑的临床表现及处理方法。2、试比较流脑、乙脑、正常脑脊液授课的创新点：1以问题为中心贯穿始终，激发学生的兴趣和思考。2注重理论和实践的联系3紧密结合图片等教学手段做到重点突出，难点讲清。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献）：1.传染病学(本科):第七版:杨绍基主编2.传染病学(本科):第六版:彭文伟主编教研室意见：1.采用课堂讲授,启发加病案分析,大大调动学生学习的积极性。2.结合临床举例,理论联实实际,如学生亲临病房,印象深,教学效果好。教研室主任签章： 课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）针对影像专业学生教学方法与临床医学专业不一样，应结合专业特点。师生反应好。
