1、1校园方责任险风险评估表一、投保人及被保险人基本资料1投保人名称及地址：2被保险人名称及地址：3学校类型：幼儿园 非寄宿制中小学、中等职业学校（含特殊教育学校） 寄宿制中小学、中等职业学校（含特殊教育学校） 高等学校4学生人数： 人（请附学生清单）二、风险评估信息1学校占地面积：2学校建筑概况：21 教学楼概况教学楼数量： 教学楼 建筑结构 建造时间 层高 耐火等级 抗震等级 通道、楼梯情况钢结构 钢混结构 砖混结构 纯砖砌体结构 钢结构 钢混结构 砖混结构 纯砖砌体结构 钢结构 钢混结构 砖混结构 纯砖砌体结构 22 宿舍楼概况：宿舍楼数量： 宿舍楼 建筑结构 建造时间 层高 耐火等级 抗震
2、等级 通道、楼梯情况钢结构 钢混结构 砖混结构 纯砖砌体结构 钢结构 钢混结构 砖混结构 纯砖砌体结构 钢结构 钢混结构 砖混结构 纯砖砌体结构 23 图书馆概况：图书馆数量： 图书馆 建筑结构 建造时间 层高 耐火等级 抗震等级 通道、楼梯情况钢结构 钢混结构 砖混结构 纯砖砌体结构 钢结构 钢混结构 砖混结构 纯砖砌体结构 钢结构 钢混结构 砖混结构 纯砖砌体结构 3.餐食供应情况：餐厅（食堂） 间，外包还是自营？ 是否为学员提供课间点心？有/无 所供应的点心是自产还是外买？ 。有无食品卫生许可证？ 有/无2有无卫生检疫证？ 有/无 4实验室 间, 建造日期： 对仪器、设备、试验品是否有专
3、人进行定期检查？ 有/无检查周期多长？试验品中是否有易燃易爆材料？ 有/无 易燃易爆材料的保管情况： 5体育馆 个,面积 平方米建筑结构： 已使用年限： 是否有停车场地？ 有/无 是否有专人看管？ 有/无6运动场（操场） 个 面积分别为 平方米 已使用年限： 操场上是否有供学员娱乐的设施? 有/无如有请列明：这些设施是否有专人负责检查、维护和修理等工作？7娱乐厅 个 面积 平方米游泳池 个 面积 平方米8.组织大型活动（运动会、比赛、春游等）频率： 次/年省际交流频率： 次/年国际交流频率： 次/年9.学校的安全、保卫情况：10学校周边环境及交通情况：11.历史赔付情况：三、投保需求1.保险期
4、间：自 年 月 日 时起至 年 月 日 时止2.赔偿限额：每次事故*赔偿限额：其中：每次事故每人赔偿限额：累计赔偿限额：*每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故3. 附加险附加境外人身伤害责任保险 附加/不附加附加财产损失责任保险 附加/不附加附加在校学生第三者责任保险 附加/不附加4.费率及保费：4.1 每人保费：主险：附加险：34.2 保单保费总计：大写： （小写： ）5.免赔额：责任名称：每次事故免赔额 元或损失金额的 ，二者以高者为准。6.司法管辖权:中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）7争议处理方式：诉讼仲裁，仲裁地：8付费日期：投保人应于 年 月 日（含）前支付全额保费。9备注：投保人（被保险人）签章：日期： 年 月 日
