1、 香港聖公會麥理浩夫人中心義工服務申請表格請 填 妥 以 下 申 請 表 格 ， 閱 覽 本 頁 背 後 之 個 人 資 料 使 用 同 意 書 及 簽 回 義 工 服 務 私 隱 和 保 密 聲 明 同 意 書 ， 之後 交 回 本 機 構 總 部 (地 址 ： 葵 涌 和 宜 合 道 22 號 )地 下 詢 問 處 或 相 關 部 門 。【A】 個人資料姓名：( 中文正楷 ) _ (英文正楷)_ (身份證號碼) _ 出生日期： _年 _月_日 性別：男女 興趣專長：_電話號碼： _ 手提傳呼機 ： _地址 ： _電郵地址： _ 職業 ： _學生 (就讀學校)： _ 年級/最高學歷： _義工
2、服務經驗及期望： _【B 】 期望參與之義務工作性質(按 1,2,3排優先次序)（ ）文書抄寫 （ ）功課輔導 （ ）嘉年華會 （ ）福音工作（ ）策劃活動 （ ）維持秩序 （ ）活動場務 （ ）籌款活動（ ）問卷調查 （ ）創作編輯 （ ）護送 （ ）美勞（ ）健康檢查 （ ）宣傳 （ ）支援託管（如接送、茶點、遊戲等）（ ）探訪社區有需要人士 （ ）電腦打字資料輸入（ ）學趣技能小組教練（請註明）（ ）社區教育、家庭及個人成長教育及生命教育推廣（ ）其他請註明_【C】 期望服務對象 (可選取多於一個)( ) 60 歲或以上人士及體弱長者 ( ) 一般家庭( ) 青少年 ( ) 幼兒( )
3、兒童 ( ) 社區人士( ) 特殊需要家庭及其成員：單親家庭、新來港人士( ) 少數族裔兒童、青少年或家庭( ) 其他 【 請註明】_【D】 通常可參與服務之時間 (*請在適當 內 )逢星期_ 時間 早 午 晚 日期時間待定【E 】 選擇服務所屬單位之分區位置(按 1,2,3排優先次序)( ) 葵涌和宜合道 22 號地下( ) 荃灣老圍村公立學校( ) 青衣青衣邨社區會堂( ) 青衣綜合服務中心【F】 本人 同意 / 不同意* 各服務單位 聯絡本人參與服務。 申請人簽名 ：_ 填表日期 ：_【備註以上資料只用作聯絡義工之用】申 請 批 核 結 果申請人已經被接受成為機構登記義工？機構專用 是，
4、登記入部門。 由開始，義工義工冊編號SA14（生效日期2.7.2008）(修訂日期：26.6.2008） 否，因 *個人興趣技能不合*期望不合*時間不合 負責同工姓名 簽署 部門 日期_香 港 聖 公 會 麥 理 浩 夫 人 中 心個 人 資 料 使 用 同 意 書1. 本 人 完 全 明 白 及 同 意 香 港 聖 公 會 麥 理 浩 夫 人 中 心 收 集 本 人 個 人 資 料 目 的 ， 是 基 於 本 人 向 機 構 申請 服 務 。 本 人 同 意 這 些 資 料 可 傳 閱 予 在 工 作 上 有 需 要 知 道 該 等 資 料 的 職 員 使 用 ， 以 協 助 本 人 申請
5、機 構 的 服 務 。2. 本 人 明 白 提 供 個 人 資 料 予 機 構 是 自 願 的 。 若 本 人 未 能 提 供 足 夠 個 人 資 料 ， 機 構 可 能 法 處 理 有 關服 務 的 申 請 或 提 供 。 如 因 資 料 不 足 而 引 致 服 務 提 供 之 延 誤 ， 需 由 本 人 負 責 。3. 本 人 亦 明 白 需 確 保 所 提 供 之 資 料 為 準 確 。 遇 有 任 何 資 料 改 動 ， 本 人 有 責 任 儘 快 通 知 機 構 ； 否 則 ，如 因 所 提 供 的 資 料 失 誤 而 引 致 服 務 提 供 之 延 誤 ， 需 由 本 人 負 責
6、。4. 本 人 並 清 楚 如 所 申 請 之 服 務 涉 及 使 用 本 人 之 家 人 子 女 親 屬 朋 友 的 個 人 資 料 ， 本 人 有 責 任取 得 他 們 之 同 意 。5. 本 人 知 道 所 提 供 之 個 人 資 料 將 於 服 務 終 結 後 的 第 3 年 銷 毀 。6. 除 個 人 資 料 （ 私 隱 ） 條 例 特 定 的 轄 免 範 圍 外 ， 本 人 知 道 有 權 透 過 申 請 ， 查 閱 及 更 正 機 構 所 存 有關 本 人 的 個 人 資 料 。 本 人 明 白 可 聯 絡 香 港 聖 公 會 麥 理 浩 夫 人 中 心 總 幹 事 ， 地 址
7、： 新 界 葵涌 和 宜 合 道 22 號 ， 聯 絡 電 話 ： 24235265， 作 出 查 詢 及 申 請 。義 工 服 務 私 隱 和 保 密 聲 明 同 意 書本 人 （ 身 份 證 號 碼 ： ） 明 白 及 認 同 香 港 聖 公 會 麥 理 浩夫 人 中 心 服 務 質 素 標 準 14 之 政 策 及 守 則 ， 致 力 保 障 服 務 使 用 者 的 私 隱 和 尊 嚴 ， 令 服 務 使 用 者個 人 資 料 得 以 適 當 保 密 ； 因 此 ， 無 論 在 服 務 期 間 及 服 務 完 成 後 ， 本 人 不 會 向 任 何 人 披 露 因 服 務 於機 構 而
8、取 得 的 服 務 使 用 者 資 料 或 使 用 該 些 資 料 作 非 本 機 構 指 定 之 用 途 或 使 用 該 些 資 料 以 謀 取 個 人利 益 。此 外 ， 本 人 亦 會 嚴 格 遵 守 機 構 機 密 資 料 保 密 原 則 ， 同 時 不 會 在 未 取 得 機 構 同 意 前 ， 向 任 何 人披 露 因 服 務 於 機 構 而 取 得 的 任 何 限 制 資 料 文 件 、 機 密 資 料 文 件 或 高 度 機 密 資 料 文 件 ， 或 使用 該 些 資 料 文 件 作 非 本 機 構 指 定 之 用 途 。本 人 承 諾 遵 守 及 執 行 有 關 私 隱 和 保 密 守 則 ， 如 有 違 反 上 述 守 則 ， 本 人 願 意 承 擔 一 切 法 律 責 任 。簽 署 ：二 零 零 年 月 日
