1、厦门集美爱欣护理院临床操作常规内科分册第一章 呼吸系统常用操作技术第一节 经口气管插管术【适应症】1.上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2.气道保护性机制受损 患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸有分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸及分沁物潴留。 3.气道分泌物潴留 咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4.实施机械通气 需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道
2、，提供与呼吸机连接的通道。【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道粘膜和 脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1.口腔颌面部外伤。2.上呼吸道烧伤。3.喉及气管外伤。4.颈椎损伤。【操作方法及程序】1.准备适当的喉镜 喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2.准备不同型号的气管导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端 1/3 表面涂上液状石蜡，如使用导丝，
3、则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。3.头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部垫高约 10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。4.预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到 90%以上，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于 90%，特别是低于 85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的
4、心电图和经皮血氧饱和度。5.喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂，同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙，再用力上挑，则可看到声带。6.插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后，右手将导管插入声门，避免插入过深，一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿2426cm，而女性为 2022cm ，给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。使用
5、导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7.确认导管插入气管 主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。8.固定气管导管 将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。9.拍摄 X 线胸片，进一步调整导管位置 气管导管远端应在隆突上34cm，根据 X 线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症
6、。【注意事项】1.每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2.插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。3.插管操作不应超过 3040s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。4.注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5.气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号的气管托管，紧急
7、插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。6.意外拔管。7.防止并发症。缺氧：一般情况下每次操作时间不超过 3040s,监测血氧饱和度，一旦低于 90%，应立即停止插管，保证氧供。损伤：有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理
8、，如充分湿化、保温、气道抽吸等。气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺消肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。第 二 节 环 甲 膜 穿 刺 术【适应症】1、 急 性 喉 阻 塞 ， 尤 其 是 声 门 区 阻 塞 ， 呼 吸 困 难 ， 来 不 及 行 普 通 气管 切 开 。2、 需 行 气 管 切 开 ， 但 缺 乏 必 要 器 械 。【禁忌证】1 无 绝 对 禁 忌 证 。2、 已 明 确 呼 吸 道 阻 塞 发 生 在 环 甲 膜 水 平 以 下 时 ， 不 宜 行 环 甲 膜 穿刺 术 。【操作方法及程序】1、 如 果 病 情 允 许 ， 病 人 应 尽
9、量 取 仰 卧 位 ， 垫 肩 、 头 后 仰 。 不 能 耐受 上 述 体 位 者 ， 可 取 半 卧 位 。2、 颈 中 线 甲 状 软 骨 下 缘 与 环 状 软 骨 弓 上 缘 之 间 即 为 环 甲 膜 穿 刺 点3、 用 碘 酒 、 乙 醇 进 行 常 规 皮 肤 消 毒 。4、 戴 无 菌 手 套 ， 检 查 穿 刺 针 是 否 通 畅 。5、 穿 刺 部 位 局 部 用 2%普 鲁 卡 因 麻 醉 ， 危 急 情 况 下 可 不 用 麻 醉 。6、 以 左 手 固 定 穿 刺 部 位 皮 肤 ， 右 手 持 18 号 穿 刺 针 垂 直 刺 入 ， 注意 勿 用 力 过 猛 ，
10、 出 现 落 空 感 即 表 示 针 尖 已 进 入 喉 腔 。 接 10ml 注射 器 ， 回 抽 应 有 空 气 ； 或 棉 花 纤 维 在 穿 刺 针 尾 测 试 ， 应 可 见 纤 维随 呼 吸 摆 动 ， 确 定 无 疑 后 ， 适 当 固 定 穿 刺 针 。7、 术 后 处 理 ： 可 经 穿 刺 针 接 氧 气 给 病 人 输 氧 。 病 人 情 况 稳 定 后 ， 尽 早 行 普 通 气 管 切 开 。第三节 简易呼吸器的使用【简易呼吸器的组成】四部分 面罩、气囊/球囊、连接管、储氧袋。六个阀 呼气阀、单向阀（鸭嘴阀） 、压力安全阀、进气阀、储气阀、储氧安全阀气囊容积与最大吐出
11、量 1500/1350ml、550/350ml、280/100ml。【工作原理】1.当挤压球体时，产生正压，进气阀关闭，内部气体强制性推动鸭嘴阀打开，并堵住呼气阀，气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人。2. 当停止挤压时，球体复原，鸭嘴阀关闭，呼气阀打开，病人呼出的气体由呼气阀口排出。 同时，进气阀由于球体复原产生负压的作用，阀门打开，储氧袋内氧气进入球体。 【操作方法及程序】（有氧源）：1.清除口鼻异物及活动性假牙，将病人取去枕仰卧位，开放气道。2.操作者位于病人头端。 3.将压力阀下压关闭，以增加送气压力（建立人工气道前关闭安全阀，建立人工气道后可打开） 。压力安全阀作用：使送气压力自动调整在安
12、全范围（40-60CM 水柱） ，60 气体会自动排出。4.连接氧气，调节氧流量，每分钟10L。5.将面罩扣住病人口鼻，使三角形面罩底边位于下颌。 6.使用 E-C 手法（单手“E-C” 双手“E-C” ）固定面罩：食指、拇指固定并下压面罩，中指、无名指、小指抬起下颌保持气道开放。7.规律挤压呼吸气囊，成人以 10-12 次/分钟，即 5-6 秒送气一次；儿童 12-20 次/ 分钟，即 3-5 秒一次；新生儿 40-60 次/分 。每次送气时间为 1S ，吸呼比为 1:1.52 。潮气量按 8-10ml/kg 计算，一般 400 600ml 见胸廓抬起即可，儿童 10ml/kg，有条件时测定
13、 Paco2 分压以调节通气量，避免通气过度。慢阻肺、呼吸窘迫综合征吸呼比为 1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。 【注意事项】1、挤压气囊时，压力适中，约挤压气囊的 1/32/3 为宜，节律均匀，勿时快时慢，以免损伤肺组织，或造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复；发现病人有自主呼吸时，应与自主呼吸同步；2、面罩大小要合适，婴儿及小孩最好不要使用成人型简易呼吸器，且应具备安全阀装置，能自动调整压力，以确保患儿安全。3、对清醒患者做好心理护理和解释工作，使其配合；4、无氧源时，应该取下储氧袋及氧气连接管。有氧源时，要使用储氧袋，并且氧流量要 10L/分。储氧袋作用：提高氧浓度，可使氧浓度达 99%；无储氧袋氧浓度为 45%；如无氧源时，氧浓度为大气氧浓度 21%； 5、随时观察：
