1、皮肤病人家庭成员生活质量调查表(FDLQI) 姓名: FDLQI 得分 答卷人与患者的关系： 诊断: 日期: 以下问题针对在过去的一个月中您亲属/伴侣患有的皮肤病对您生活质量的影响。 请仔细阅 读问题并进行单项选择： 1. 在过去的一个月中，由于您亲属/伴侣患有的皮肤病，您的情绪受到多大困扰 （例如：忧虑, 沮丧, 尴尬, 挫败）? 毫无关系 些许影响 有一定影响 影响巨大 2. 在过去的一个月中，您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的身体健康造成多大影响 （例如：疲倦、非常疲倦、已影响身体健康、睡眠/休息受到干扰）? 毫无关系 些许影响 有一定影响 影响巨大 3. 在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患
2、有的皮肤病对您与他/她或其他人的关系有 多大影响? 毫无关系 些许影响 有一定影响 影响巨大 4. 在过去的一个月中，其他人对您亲属/伴侣患有的皮肤病的反应使您感到多大 困扰（例如：被欺负、被过分注视、需要向其他人解释他/她的皮肤问题）? 毫无关系 些许影响 有一定影响 影响巨大 5. 在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的社交生活有多大影响 （例如： 出行, 拜访人或邀请人到访,参加社交聚会）? 毫无关系 些许影响 有一定影响 影响巨大 6. 在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的娱乐活动有多大影响？ （例如: 度假、个人爱好、健身、运动、游泳、看电视）? 毫无关系
3、些许影响 有一定影响 影响巨大 7. 在过去的一个月中, 您花了多长时间照顾您的亲属/伴侣（例如：涂药膏、协 助用药、护理皮肤）? 毫无关系 些许影响 有一定影响 影响巨大 8. 在过去一个月， 由于亲属/伴侣的疾病，你额外承担了多少家务？（如清扫， 吸尘，洗涤，做饭） 毫无关系 些许影响 有一定影响 影响巨大 9. 在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的工作/学习造成多大影响（例如：需要请假、不能上班、减少工作时间、在工作中与别人有不愉快）? 毫无关系 些许影响 有一定影响 影响巨大 10. 在过去一个月，由于亲属/伴侣的疾病增加了多少家庭开支？ （如 交通费， 购买特殊物品，药膏，化妆品） 毫无关系 些许影响 有一定影响 影响巨大 感谢您完成此问卷调查 MKA Basra, AY Finlay. Cardiff University 2005.
