1、人工气道的建立和护理一、基础知识 1、建立人工气道的指征 （1） 、上呼吸道梗阻 （2） 、保护呼吸道以防误吸 （3） 、作为清除气道分泌物的通道 （4） 、为患者提供与呼吸机连接的通道 2、人工气道的主要作用 （1） 、保证呼吸道的通畅 （2） 、防止误吸 （3） 、便于呼吸道分泌物的吸引清除 （4） 、为机械通气提供通道 （5） 、便于气管内给药 3、人工气道对病人的不良影响 （1） 、防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏 （2） 、抑制了正常的咳嗽反射 （3） 、影响病人的语言交流 （4） 、病人的自尊受到影响 4、预防人工气道的意外拔除 （1） 、人工气道意外拔出原因： A、固定不当
2、B、病人烦躁或意识不清而自主拔管 C、呼吸机管牵拉 D、气管切开导管过短 、 (2)、预防措施 ： A、正确固定 B、检查气管插管深度 C、适当约束 D、吸氧管路长度适宜 E、补救及时5、建立人工气道，预防下呼吸道的细菌污染 （1） 、导致原因： A、人工气道的建立除去了上呼吸道的防御机能 B、病人呼吸道清洁机能受到抑制 C、医源性污染 （2） 、预防措施： A、洗手 B、彻底清除气道内的分泌物 C、定时检查气囊压力 D、细致有效的口腔护理二、气管插管技术（一） 、气道评估 1、病史：（1）既往气管插管或气管切开史；（2）口咽部感染或肿瘤；（3）面部创伤、颈椎损伤和颅底骨折；（4）头面部或颈部
3、瘢痕；肥胖及颈短；（5）与舌体肥大相关的疾病，指端肥大症等。2、常规体检：（1）困难气道的体征包括张口困难、门齿突起、舌体肥大、颈部活动受限、下颏短小、颈短。（2）张口度：分为三度，正常3.5 厘米约三指，一度 2.5-3.0 厘米约 2 指，二度 1.2-2.0 约 1 指厘米、三度1 厘米。（3）颏甲距离指颈部完全伸展时，从下颌骨下缘到甲状切迹的距离。若小于 3 横指，则困难插管。（4）颈椎活动度从上门齿到枕骨粗隆间连线，与身体纵轴之间的夹角，正常前屈165 度，后仰 90 度，75 岁后减少约 20%。简便方法为患者应能将下颌触及其胸部，颈部能向后伸展。（5）气管的体表触诊：在胸骨切迹上
4、中线部位触及气管，检查喉头的活动度，是否存在甲状腺增大和其他气管旁肿物。（二） 、徒手开放气道，维持气道通畅方法。头过度后仰位；双手抬高下颌；单手提高下颌。（三） 、适应症急性气道梗阻；呼吸道分泌物增多或消除能力下降；气道保护性反射丧失；呼吸衰竭。（四） 、气管插管1、气管插管前的准备：（1）器械准备 氧源、通气面罩、通气球囊、吸引设备、通气道、喉镜、气管导管、管芯、牙垫、注射器、固定胶布、舌钳、气管插管钳、开口器、石蜡油、局部麻醉药和血管收缩肌药。成年男性选择 8.0 号，女性选择 7.5 号。（2）患者准备：插管前，将患者置于平卧位，头抬高 2-3 厘米，略后仰。（3）插管前的麻醉和肌松。
5、2、操作流程：备齐用物 携至床旁 取仰卧位 头后仰修正头位颈部垫小枕 标准头位 口咽、气管重叠在一条轴线操作者在头侧 镜片从右上角进入 悬雍垂（暴露声门第一标志）暗黑色气管 声门呈白色 会厌边缘（暴露声门第二标志）右手持导管插入声门 1cm 拔管芯 继续插入（成人 4cm、儿童 2cm）套囊注气（6ml 8ml） 胶布、口塞 通气试验 塞牙垫、退喉镜妥善固定 听呼吸音用简易呼吸器 接呼吸机或简易呼吸器辅助呼吸。3、气管插管的主要并发症：（1）与气管插管过程中的并发症 误吸，将可能导致低氧血症、肺不张、肺部感染；创伤性并发症，如牙齿和口唇损伤、喉镜气管移位或破损、声带损伤、鼻出血、导管进入颅腔；
6、呼吸循环系统并发症，室性早搏和室性心动过速、心动过缓、低血压、高血压、低氧血症；喉痉挛或支气管痉挛；导管误入食管；导管过深插入一侧支气管导致肺不张；自行拔管。（2）导管留置期间的并发症：导管阻塞或打折；导管意外脱出或通气管路脱离；导管耐受不佳；气管粘膜缺血或纤毛损伤；导管在留置过程中由于患者运动或医疗误操作时导管进入食道或一侧支气管，导致缺氧。（3）拔管并发症：喉痉挛；误吸；喉疼痛；喉或声门下水肿；喉溃疡；气管狭窄；声带麻痹；杓状软骨脱位。三、气管切开1、优点：（1）死腔小，改善通气的效果明显；（2）解放口鼻咽腔，易于护理，减少误吸，降低喉功能损伤的危险性；（3）管径粗短，易于痰液引流；（4）
7、患者耐受性好、感觉较舒适，放松气囊、封闭导管后可发音。2、适应症：长时间机械通气；喉外伤；气管异物；面部和口腔创伤；舌底、咽喉部手术后。口咽部感染等。3、并发症：（1）气管切开的围手术期并发症 出血；导管堵塞或脱出；气胸和纵膈气肿；皮下气肿；喉神经损伤。（2）气管切开的远期并发症：伤口感染；肺部感染；气管食管瘘；声门下水肿或狭窄。四、人工气道的维护和管理1、导管固定：（1）作用：防止脱出或插入过深；避免导管上下滑动，损伤黏膜。（2）经口插管固定 采用双条胶布交叉固定，一端缠绕于导管和牙垫上，另一端黏贴于患者面颊。牙垫比导管粗，防止导管咬扁。（3）气管切开采用寸带固定，将套管系于颈部，寸带松紧度
8、以容纳一个手指为宜。2、气囊管理 气囊压力 17-23 毫米汞柱。临床中采取测定最小封闭压（定义为有效封闭气囊与气管间隙的最小气囊压力）方法：将听诊器放置于颈部喉水平，给气囊充气，直至完全不漏气；逐渐从气囊抽气，每次 0.25-0.5 毫升；对于接受正压通气患者，当吸气压力达到峰值时出现少许漏气为止，再向气囊注入 0.25-0.5 毫升气体，此时为最小封闭压。对于自主呼吸或接受持续气道正压治疗的患者，抽气直到呼气早期或中期出现少许漏气时，再注入 0.25-0.5 毫升气体，即为自主呼吸患者的最小封闭压；在患者进行机械通气治疗过程中，若发现漏气、气道压力或潮气量发生变化，应重新确定最小封闭压。五
9、、其他通气道 1、口咽通气道：插入口腔内，尖端超过舌体后部，解除由舌体后坠导致的上呼吸道梗阻。口咽通气道长度标准为其上缘至尖端的垂直距离。选择时其长度应超过下颌角至口唇的距离，遵循宁长勿短的原则。对于气道保护性反射正常的患者，慎用口咽通气道。2、鼻咽通气道：选择合适的长度，略超过鼻孔至下颌角最合适，应绝对避免鼻咽通气道过长。主要并发症出血、感染。3、面罩加压通气：技术要领 选择合适面罩，紧贴鼻梁、面颊和口唇；动作 左手持面罩，用小指勾起下颌角，无名指和中指置于下颌骨，食指和拇指置于面罩上，紧贴面部；右手挤压通气球囊给与通气；在通气过程中，左手调整面罩的角度避免漏气；对于无牙患者，可置入口咽或鼻
10、咽通气道在通气；加压过程呈渐进式。 4、喉罩通气道：将尖端抵至食管括约肌上缘，气囊充气后紧贴梨状窝边缘，使声门通过导管与外界向交通。优点：操作方法简便，易于培训；维持气道通畅性效果好；置入过程不需要过分的后仰头部；不进入气管，刺激较弱。缺点：不能完全避免误吸；型号较少；价格昂贵。LMA 操作前的准备工作：将气囊充气，检查气密性，观察是否已经变色；将气囊内气体全部放出，将气囊外缘外翻；用水溶性润滑剂涂抹气囊背侧，使之易于滑过硬腭和软腭。操作方法：头略后仰，以执笔手法将 LMA 送入口腔；以食指抵住导管和气囊交界处，并指导 LMA 向后向下经口咽部到达咽后壁；遇到阻力后为气囊充气；检查 LMA 的
11、通畅性；固定 LMA。置入过程中注意事项：导管背侧中央有一条黑色定位线，注意该线的位置，防止 LMA 移位；当放置 LMA 遇到阻力时，若 LMA 尖端位于梨状窝，给气囊充气， LMA 应自动向口伸出1 厘米。这是判断 LMA 位置的第一种方法。位置不当或 LMA 型号过小滑入食道时，不会出现该征象；听诊确定 LMA 的位置，正压通气时双肺音对称，胃内无气过水声，表明位置恰当；若无法进行正压通气，调整头部位置。通常情况下，托起下颌使头后仰即可奏效；LMA 气囊的封闭压一般为 20 厘米水柱；放置后，观察通畅性，不宜长时间进行机械通气。六、分泌物吸引：吸引并发症：低氧血症；心律失常；肺不张。吸痰
12、时注意事项: 吸痰前必须预充氧，吸入纯氧或提高氧流量 1-2 分钟；吸痰管插入过程中不能带负压，以避免过度抽吸导致的肺萎陷（吸痰管退出过程时旋转吸痰管，间断使用负压，能增加吸引效果，减少黏膜损伤） ；吸痰动作要快，每次不超过 15 秒；吸痰过程中严密观察心电、血压、脉搏血氧饱和度；吸痰过程中严格无菌操作；气道分泌物的抽吸应掌握指征，患者有分泌物潴留的表现时进行吸引。吸痰时注意呼吸机管路的放置气道吸完后，应抽吸口、鼻、咽腔的分泌物吸完痰后，确认病人安全后将氧浓度调回七、人工气道梗阻1、原因：导管扭曲、痰栓或异物阻塞、导管陷闭、气囊嵌顿导管远端开口、导管远端开口附壁。2、措施：插入吸痰管试探；抽空
13、气囊；尝试调整导管位置；若患者出现明显缺氧，立即拔出气管插管或气管切开套管，实施面罩通气，重建人工气道。3、预防：插管前检查气囊；插管后记录导管深度；操作后标记气囊充气细管的位置；患者体位变动后，检查导管的位置，与通气设备的连接。八、人工气道内出血原因：吸痰管导致的气管黏膜损伤；气囊压迫摩擦气道，造成黏膜血管损伤，特别是无名动脉破裂；存在凝血功能障碍的患者，出血的危险性增高。九、导管的拔出1、方法：导管气囊放气前，先行气管内吸引；更换吸痰管进行口咽和鼻咽部充分吸引；提高吸入氧浓度，增加机体氧储备；将吸痰管置入气管插管内，开启负压后放松气囊；以较快的速度将插管拔出，当插管尖端至口腔后，吸痰管的尖
14、端尚在气管内，此时应放慢拔出速度，将残存在口咽部的分泌物吸出；采取合适的氧疗措施；评估患者气道通畅度，以及通气和氧合状况。通气机所致肺损伤 VILI 长期习惯称为气压伤，引起原因过高的吹气压及气道峰压，高容量。VILI 肺泡外气体，肺间质气肿，胸膜下气囊肿，皮下气肿，纵膈气肿，肺过度充气，气胸，心包积气，气腹。弥漫性肺损伤。氧中毒。VILI 的影响因素 气道压包括气道峰压 PIP、平台压 PPLAT、平均气道压 PAW、呼气末正压。PIP 3.92KPA 气胸增加，PPLAT 更好反映机械通气肺泡承受的最大压力。通气容量通气方式吸氧浓度机械通气期间高气道峰压的可能原因高吸气流速通气机回路或气管导管内的高阻力 分泌物浓缩和小管径的气管插管或气管切开套管，套管扭曲，远端开口阻塞。病人气道阻力增加 支气管痉挛，分泌物增加，气道水肿，气管或支气管内的肿瘤、狭窄、肿物，肺泡过度扩张。高胸内压或跨胸压 咳嗽，寒战或癫痫发作，因胸壁疼痛而予以固定，气胸、胸腔积液或胸膜钙化，腹水、腹部捆绑、包扎，头低位置，约束需、胸廓。治疗 VILI 的最有效方法是预防。
