1、123临床药师开展药学服务的实践体会和工作模式探讨朱曼，谭次娥，孙艳(解放军总医院药品保障中心，北京，100853)我院多年来一直非常重视临床药学工作，也有一些经验丰富的老药师活跃在临床一线参与临床会诊；2007年为更好的开展临床药学服务，我院药品保障中心采取个人申报、统一考核、择优录取的形式，正式在我院呼吸内科、心内科和内分泌科实施了专职临床药师制。在工作中我们深刻体会到临床药学是一门实践性的学科，能否胜任临床药师的工作，不仅要有扎实的药学理论和医学知识，而且要有大量的临床实践经验。现将工作中的实践体会介绍如下：1 应用处方自动监测系统，及时发现用药问题处方自动监测系统(prescripti
2、on automatic screening system，PASS)是由四川美康公司与美国第一数据库共同开发的合理用药监测系统。在实际工作中我们发现临床医生对PASS的应用多限于药品说明书的信息查询，而对不同级别的警示信息重视程度不足。为此我们将PASS工作融入临床药学工作中，坚持每日对所在病区住院患者的用药医嘱进行实时监测，及时发现并合理解释和正确处置PASS警示信息。例如某日医嘱监测时发现一名中年女性患者有一条黑色警示医嘱：多烯磷脂酰胆碱注射液和09鬈氯化钠注射液配伍为国内注射液配伍忌配；我们进一步查阅多烯磷脂酰胆碱药品说明书进行核实，发现该药不可用氯化钠注射液或林格氏液等电解质溶液稀释
3、配制，否则易出现混浊，为此我们当日既与医生及时沟通，最后医生接受了药师的建议，更改医嘱，改用5葡萄糖注射液进行配制。在应用PASS进行用药医嘱实时监测的过程中，通过对不同警示信息的分析和处理也提高了药师对相关药物信息的掌握水平，利于临床药学的深入开展。例如在某日医嘱监测中我们发现一名老年女性患者的用药医嘱中有一条红色警示医嘱：地塞米松片，75mg，2日；PASS提示地塞米松剂量超过每日常用量。我们核实地塞米松片说明书及新编药物学【1】发现该药推荐用量为075-3 mg，2-4日，即每日总量不超过12mg，而该病人实际日用量为15mg。经进一步查询发现该病人因病情需要应用多西他赛治疗，为预防该药
4、的体液潴留综合征和过敏反应，推荐在用药前1天开始口服地塞米松，8mg，2日，连用3或5天。2 重视药物相互作用，发挥药师专业特长国外研究表明药物相互作用的发生率为22一7031引，患者有临床症状的药物相互作用发生率为1 11【3】。临床患者尤其是病情危重患者，用药品种繁多，易发生药物相互作用；虽然医师有丰富的诊断治疗知识和经验，但对药物的药效学，药动学相互作用等知识相对比较欠缺，而药师正可以弥补这一不足，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。例如一名老年男性患者，因1 999年行二尖瓣及主动脉瓣置换术，术后一直口服华法林治疗，间断复查凝血功能。2005年1 1月在我院确诊为2EJ：肺后段周围型
5、肺癌，2007年再次住院期间同时应用了头孢哌酮钠舒巴坦钠，奥美拉唑等药物。某日患者右侧股静脉置管处渗血。药师考虑到奥美拉唑为肝药酶抑制剂，而华法林经肝脏细胞色素P450系统代谢，联用后可致华法林t m延长，药理作用增强；头孢哌酮结构中具有硫甲基四氮唑基团，该基团在体内代谢会消耗维生素K，另一方面头孢哌酮在胆汁中浓度较高，主要经胆道排泻，从而肠道正常菌群受抑制，使肠内菌群紊乱，影响维生素K吸收，使凝血因子合成受阻，出现明显的出血现象。综上，药师建议医生复查凝血功能，调整华法林用量，经处理后患者未再出现静脉置管处渗血。又如某危重患者：在抗结核药物治疗前应用的抗真菌药物为伏立康唑，加用利福平等抗结核
6、药物后药师考虑到利福平为肝药酶诱导剂可使伏立康唑的Cmax降低93，说明书亦提示禁止与利福平合用。又该患者病情重，存在肝肾功能损害，而注射用醋酸卡泊芬净不仅受肝药酶诱导剂利福平影响相对较小而且该药作用于哺乳动物细胞中不存在的真菌细胞壁的基本成分D(1，3)一D葡聚糖，不良反应较小，因此经与医生探讨接受了药师的建议改用注射用醋酸卡泊；芋净。3重视药物不良反应，开展药学服务据报道住院患者药品不良反应发生率约占的10。20鬈】，开展ADR监测工作可提高临床合理用药水平，有效地保证患者用药安全。临床药师工作中通过参与日常查房，密切关注患者用药后的各种变第十一届总直药学学未研_讨会论文集124化，及时发
7、现和治疗ADR，提高合理用药水平，另外也可有效减少漏报或不报现象。31通过和护士沟通，及时收集ADR临床药师的工作开展离不开与医生护士的密切合作，而护士最大的特点是观察病人比较细心，能够敏感的扑捉到患者的细微变化，及时发现ADR，但因平时护理工作繁忙和对ADR的重视不够，漏报ADR的现象时有存在。临床药师在工作中应主动和护士沟通，了解患者病情变化，及时应对ADR。如经与护士了解一段时间内由于所在科室肺癌患者较多，酒石酸长春瑞滨注射液应用后的静脉炎发生较多。长春瑞滨为细胞周期特异性药物，对非小细胞肺癌疗效确切，但其对局部血管刺激性较大，静脉给药过程中外漏的发生率为01鬈6o笔，给患者带来痛苦，因
8、此做好注射部位静脉炎的防护工作至关重要。为此药师一方面协助填写药物不良反应报表，一方面查阅静脉炎的预防和治疗相关文献，与护士共同学习。32培养临床思维，及时发现ADR由于传统的药学教育模式、常规的药品保障工作使药师脱离临床，远离患者，因此要做好l临床药师工作，除掌握药学理论知识外还需培养临床思维，了解并掌握患者病情，及时发现并应对ADR。例如某老年女性患者，入院后确诊为韦格内肉芽肿，应用环磷酰胺和甲泼尼松龙联合治疗，治疗中参与临床查房时，患者诉莫名烦躁、睡眠不佳，根据患者的各项检查检验等指标，发现原发病不能解释目前症状，联系到患者应用激素，很可能激素引起的精神兴奋等不良反应，将该信息与医生反映
9、后也得到了认同。又如某中年男性患者因结核性胸膜炎合并细菌感染收入院，给予抗结核及对症治疗，在参加临床查房时患者反映，近几日胃部感不适，当时主诊医生考虑为抗结核治疗药物的胃肠道不良反应。药师在仔细审查医嘱后发现患者自入院后即服用棕铵合剂止咳祛痰，而该药中的氯化铵成分刺激胃黏膜的迷走神经末梢，引起轻度的恶心，反射性地引起气管、支气管腺体分泌增加。考虑到该药的胃部刺激症状，建议医生停用该药，医生接纳，3日后再去看病人，其胃部不适感消失。4 关注危重病人的营养支持，开展药学服务抗菌药物品种繁多，应用广泛，如何合理使用是临床治疗感染的一个重要环节，建立以抗菌药物为主的药学监护也是很多医院临床药学发展的方
10、向。然而不能忽略的是临床营养支持作为危重患者三大支持技术之一，对患者的预后起着重要作用，药师的参与可以提高疗效，降低药物副作用。美国肠内肠外营养学会建议：由医师，营养师、护师和药师组成联合小组，共同完成临床营养支持工作，以确保每位患者得到最适宜的全方位服务。在笔者工作中曾经遇到一名老年女性患者在甘油三酯高于3mmolL时仍继续应用脂肪乳长达2个月，最终发生脂肪超载综合征；究其原因可能为：医护人员对输注脂肪乳可致少数病人发生严重不良反应的认识不足，未按使用说明书提示进行各项相关指标的监测。通过对这个典型病例的学习，我们对逐渐重视合理规范的营养支持，随后在某次临床病例会诊时，发现一名青年男性患者因
11、中枢神经系统感染住院治疗期间，应用脂肪乳剂进行营养支持，当时血生化中查甘油三酯为325mmotL，而患者由于病情稳定营养状况有改善且可进半流食，因此为避免发生脂肪超载综合征等不良反应，在药师的建议下医生及时停用了脂肪乳。5 注重药患沟通，提高患者对临床药师的认同度我国临床药师尚未普及，很多患者不了解临床药师，而临床药师的工作要求又药师贴近临床，与患者及时沟通。这就要求药师通过自己良好的沟通行为，建立互相信任的、开放的、良好的药患关系，确保保证患者安全有效的使用药物。例如某支气管哮喘合并十二指肠溃疡患者，治疗中需口服氨茶碱，药师考虑该药呈碱性，局部刺激作用强，而患者有十二指肠溃疡，因此反复和患者交待饭后服用以减轻其局部刺激作用；通过类似的案例使得患者对临床药师的工作从陌生到认同。6小结通过临床药师的工作我们的深切体会是：开展临床药学服务很有必要，临床医生需要我们；同时我们药师医学知识显然不如临床医生，但我们有药学优势，这就要求我们要持之以恒的在实践中不断完善和学习，提高自身理论和实践水平；虚心向医护人员学习，和医生互相取长补短，与护士亲密合作，建立良好的药患关系，共同为患者提供全方位临床药学服务。参考文献略
