1、超 声 引 导 麦默 通 乳 腺 肿物 切 除 术 的并 发 症及防治 程少先 徐文 礼 艾瑞 华 湖 北 省荆 门 市京 山 县人 民 医院 普 外科 摘 要： 总结超声引导麦默通乳腺肿物切除术的并发症及防治经验。 在超声引导下对 257 例女性患者共498 个乳腺肿物行麦默通Mammotome 切除术, 记录术中和术后并发 症的发生和处理情况。术中 1 处肿块大量出血, 1 处皮肤损伤。术后 4 处肿块创 腔发生淤斑。 以上并发症均获得及时处理, 患者恢复顺利。 麦默通乳腺肿物切除 术最常见的并发症是出血, 严格把握手术指征和谨慎操作可预防大多数并发症 的发生。 关键词 ： 乳腺肿瘤; 麦
2、黙通; 并发症; 防治; 作 者简 介： 程少先 (1983) , 主治医师, 研究方向:甲状腺乳腺疾病的诊治。 E-mail: 超声引导麦默通 (Mammotome) 乳腺肿物切除术因其切口微小、 不影响美观1-2, 手术操作简单, 创伤少3-5, 患者痛苦小、恢复快而深受欢迎, 但其仍有局限 性和并发症。 本研究对 257 例乳腺肿物麦默通 切除术的并发症进行总结, 报道如 下。 1 资料与方法 1.1 一般 资料 选择我院2014 年9 月 2016 年4 月257 例乳 腺肿物 (共498 个) 女性患者行麦 默通切除术。 入选条件:超声可见的病灶或可疑微小钙化, 病灶直径35 岁的患
3、者常规钼 耙检查。 1.2 仪器 设备 超声装置:迈瑞公司 DP-50 型全数字便携式超声诊断系统, 探头频率 7 MHz。麦 黙通旋切系 统:美国 Devicor Medical Products Inc 公司生产, Mammotome EX 系统, 主机规格型号 SCM23, 选用HH8BEX 型旋切穿刺针。 1.3 操作 方法 患者仰卧, 术前超声定位标记肿物。 超声引导下于穿刺点、 针道、 肿 物旁以 0.5% 利多卡因 (内含少量肾上腺素) 局部麻醉成功后, 刺入乳腺旋切刀。 先行至肿物 下方, 并使其凹槽紧贴肿物底部, 反复旋转切割后将肿物完全切除。 深在和表浅 的肿物旋切时注意避
4、免损伤胸膜和皮肤。 抽吸清除手术部位积血, 拔除乳腺旋切 刀。 再次B 超探查乳房避免肿物残 留。 切口 5-0 可吸收线符合1 针, 也可不予缝 合, 敷料覆盖, 适当加压包扎切口及乳房。切除物送病理学检查。 1.4 术后 处理 术后监测生命体征, 静脉滴注止血药物3 d 。除糖尿病患者外一律不予抗生素。 弹力绷带缠绕胸部加压包扎 23 d。患者1 周内避免口服抗凝药物或活血化瘀的 药物, 2 周内避免上肢剧烈运动, 4 周内避免乳房受碰撞。术后如有不适随时就 诊。 术后1 个月第1 次门诊随访, 了解有无血肿;术后6 个月第2 次门诊随访, 了 解有无复发及病灶残留, 必要时行超声复查。
5、1.5 观察 指标 记录所有患者术中和术后并发 症的发生和处理情况。 2 结果 257 例患者术中操作顺利, 共6 例 (1.2%) 发生并发症, 其中术中出血1 例, 皮 下瘀斑4 例, 皮肤损伤 1 例。 3 讨论 3.1 出血 、血肿 、皮 下淤 斑 麦黙通乳腺肿物切除术的并发症主要包括出血、 皮下淤斑、 创腔血肿 形成, 产生 的原因: (1) 手术时机把握不当, 月经期、 凝血功能障碍、 服用抗凝药物或活血 化瘀药物、血压控制不稳定的高血压患者出血概率增大。 (2) 术中穿刺或旋切 时损伤血管出血。 (3) 肿物切除后创腔积血积液。 (4) 术后局部压迫时间过短、 压迫位置不准、 绷
6、带 不紧移位或过早拆除绷带等原因均可能导致出血。 为了防治 出血, 我们严格把握手术时机, 要求所有患者术前出凝血时间测定均正常;尽量 避开月经期;嘱患者停止服用抗凝或活血化瘀药物 1 周以上;控制血压, 做好围 手术期护理尤其术前宣教;缓解患者紧张情绪。术前要求超声下了解肿物周围血 管走向, 术中避开血管操作。本研究 1 例患者术中操作时突然有较多血液涌出, 考虑血管损伤, 予纱块加压 10 min, 出血停止后继续切除余下肿物。在局麻药 中加入少许肾上腺素, 有助于减少出血6。肿物切除后拔出旋切刀前应负压吸 引吸尽创腔积血积液, 并用纱布团压迫。 同一患者有多个肿物需要手术时应注意 对先行
7、切除的肿物创腔压迫止血, 再切除余下肿块。 术后绷带加压包扎 2472 h, 连续静脉滴注或肌注止血药物 3 d;1 周内避免口服抗凝药物或活血化瘀的药物; 解除绷带后穿松紧适宜的内衣, 避免乳房运动幅度过大;2 周内避免上肢剧烈运 动, 4 周内避免乳房受碰撞。术后出现小的血肿, 一般无需特殊处理, 往往术后 23 个月可吸收7-8。 如果出现较大的血肿应尽早抽吸;如已形成血块应及时切 开引流, 彻底清除血块后加压包扎 48 h。本研究 4 例患者拆除绷带后发现皮下 瘀斑, 指导患者避免乳房受撞, 2 周复诊淤斑完全吸收。 3.2 术中 皮肤损 伤 术中损伤皮肤多是由于皮下脂肪薄弱, 超声探
8、头压力过大, 刀头旋切时将皮肤 吸进刀槽而造成损伤。 其次与手术者初期操作不当、 术中观察不细致有一定关系。 防治措施包括术前在皮肤与肿块之间注入生理盐水或稀释的多量麻药, 以增大 间隙;手术过程中超声探头不要过于用力压在肿物表面。术中注意观察, 如B 超 监测下 见到皮肤被吸引内陷, 应立即停止操作, 调整刀头位置后继续手术, 必 要时改为开发手术。 退出穿刺针前, 将旋切系统调至 “position”模式。 皮肤切 破后根据损伤情况, 可以以敷贴粘贴或者缝合。 本组 1 例患者因技术不熟练发生 皮肤损伤, 5-0 可吸收线缝合 1 针处理, 愈合良好。 3.3 感染 麦黙通乳腺肿物切除术只
9、需要单次植入穿刺针, 为无菌微创操作, 感染几率不 足0.1%9。 手术感染主要是不注意无菌操作, 其次是麦默通的刀头清洗、 消毒 不 到位, 反复使用一次性穿刺针等, 还有极少数患者因术后创腔血肿导致感染。 因此, 应强调术中严格无菌操作;超声探头及连线、麦默通刀头连接线均用一次 性保护套套好并妥善固定;不重复使用一次性穿刺针;防止血肿形成。 对于糖尿病 或长期接受免疫抑制剂治疗的患者可给予口服抗生素。 本研究未出现 1 例感染并 发症。 3.4 病灶 残留 与传统手术相比麦黙通手术最大的不足是可能发生病灶残留。Plantade 等10 报道麦默通乳腺纤维腺瘤微创旋切术后无肿瘤残留的比 例为
10、93.7%。 发生病灶残 留的原因有: (1) 病灶数目多, 体积大, 形态不规则; (2) 超声引导时固定差, 经常改变探头位置方向, 有移动而失去监视对象; (3) 术中出血, 术野受影响, 超声对病灶识别不清; (4) 术者临床经验不丰富, 操作不当, 负压吸引管经常 阻塞等。 减少麦黙通手术病灶残留的方法有: (1) 严格掌握手术适应证, 选择合 适的病例, 以肿物最大直径 2.0 cm 左右最佳, 不宜超过3.0 cm。 (2) 术前对 每个肿物做好标记, 术中逐一切除, 对相邻病灶, 先切除较小者后切除较大 者。 (3) 术中进针方向与肿物长轴一致, 使肿块恰好落于刀槽上方;避免穿
11、入肿物内 部, 沿长轴方向切割至病灶完全消失后, 轻微左右侧动探头观察有无肿物残留, 并根据肿物残留方向旋转刀头方向切割直至见到正常组织;如果没有发现肿物残留, 可行十字交叉探测以保证切除完全。 (4) 术中仔细检查标本, 判断肿瘤与 正常组织的界限, 直至异常的组织完全切除。 要区别病灶组织位于条状标本的头 端还是尾端, 以协助超声引导旋切刀向相应方向旋切。 (5) 尽量减少术中出血, 减少气液对超声图像的影响。 对于术野出血的情况, 可先用旋切刀吸尽液性暗区, 超声仔细扫查后继续操作。 (6) 避免负压吸引管堵塞。创面积血凝固, 刀槽标 本收集不彻底, 特别是脂肪颗粒会阻塞负压吸引管, 影
12、响旋切刀工作, 频繁拔 出旋切刀冲洗负压吸引管也会打破原先相对良好的刀槽-肿块位置关系, 易导致 肿物切除不彻底。 所以需要及时清除创腔积血, 彻底收集刀槽标本。 冲洗已阻塞 负压吸引管时可不抽出旋切刀, 大多可以冲洗通畅。 3.5 种植 转移 有文献报道麦默通活检手术有癌细胞针道种植转移的可能11。 避免方法是双侧 乳腺肿物 尽量不 用同一 把旋切刀;切除 多发病 灶时应先 切除良 性可能 性大的病 灶, 再切除可疑恶性的病灶。 对有恶性可能的肿物进行麦黙通切除术时要设计好穿刺 点, 保证穿刺点和针道包含在未来手术的切除范围内;有保乳要求的患者, 穿刺 点尽量选在保乳手术切口上。 3.6 气
13、胸 偶有临床报道麦黙通手术并发气胸的情况12 。原因主要是肿物位于乳腺深部, 贴近胸大肌, 操作者经验不足, 动作粗暴, 穿刺进针的方向和力度把握不够, 穿刺刀误入 胸腔。 故需要操作医师严格训练, 动作轻柔, 穿刺前可在乳腺与胸大 肌筋膜之 间注 入生理 盐 水以增大 间隙, 穿刺 时 穿刺针与 胸壁 夹角必 须 3013, 尽量平行于胸壁, 并且整个操作过程必须在超声引导下进行。 一旦出现气胸, 应 放弃麦黙通手术而转为传统开放手术, 并酌情行胸腔闭式引流术。 3.7 影响 哺乳功 能 如果肿物位于乳晕区, 由于此处乳管集中, 麦黙通手术会将肿物及周围的乳腺 组织、 乳管一并切除, 可能影
14、响哺乳功能。 因此对有哺乳要求的患者, 穿刺点的 方向应尽量取放射状并位于乳房周边14。 总之, 麦黙通乳腺肿物切除术操作时间短15, 创伤小、恢复快, 但也存在出 血、 血肿、 皮下瘀斑、 皮肤损伤、 感染等并发症。 故术前应严格掌握适应证, 准 确标记肿物, 术中规范操作, 不断改进手术技巧, 从而减少并发症的发生。 参考文献 1 何伟丽, 庞钊, 吕 荣钊, 等. 麦默通微创技术在 B 超探及乳腺病灶 2 王轶群.麦默通微创 旋切手术与常规乳腺肿物切除术治疗良性乳腺肿物的临 床疗效对比分析J. 临床和实验医学杂志, 2014, 13 (8) :636-639. 3 周勇, 陈玉珺.微创
15、外科治疗乳腺良性疾病临床疗效及并发症分析J.现代 预防医学, 2013, 40 (23) :4472-4474 4 吴丽华.超声引导下 麦默通微创旋切术治疗 40 例乳腺良性肿物疗效观察J. 现代诊断与治疗, 2014, 25 (5) :1087-1088. 5 夏婷, 章乐虹, 曹 腾飞, 等. 超声引导下麦默通微创旋切术在乳腺良性肿物 中的应用J.中华普通外科学文献, 2011, 5 (5) :388-390. 6 李宏江.超声引导下 麦默通乳腺微创手术治疗规范J.中国普外基础与临床 杂志, 2012, 19 (9) :926-929. 7 龙泉伊, 张海燕, 秦平, 等.Mammotom
16、e 微创旋切术治疗乳腺肿瘤680 例分析 J. 华西医学, 2009, 24 (9) :2373-2375. 8 高忠诚, 戚光.乳腺 麦默通手术围术期出血情况分析J.山东医学高等专科 学校学报, 2010, 32 (5) :357-359. 9Salem C, Sakr R, Chopler J, et al.Pain and complications of directional vacuum-assisted stereotactic biopsy:comparison of the Mam-motome and Vacora techniquesJ.Eur J Radiol, 200
17、9, 72 (2) :295-299. 10Plantade R, Hammou JC, Gerard F, et al.Ultrasound-guidedvacuum assisted biopsy:review of 382 casesJ.J Radiol, 2005, 86 (9 Pt1) :1003-1015. 11 任重阳, 廖宁, 张 国淳, 等.乳腺真空辅助旋切系统活检后乳腺癌患者针道 转移的几率J.南方医科大学学报, 2014, 34 (2) :1016-1019. 12 高建军, 林楠, 李 明霞, 等.麦默通微创旋切乳腺包块致血气胸一例J.中 华损伤与修复杂志 (电子版)
18、, 2014, 9 (2) :218-219. 13 廖宁, 李学瑞, 王坤, 等.Mammotome 乳房活检系统临床应用 2794 例报告 J. 中国实用外科杂志, 2009, 29 (3) :232-234. 14 李宏江.超声引导 下麦默通乳腺微创手术的治疗规范J.中国普外基础与临 床杂志, 2012, 9 (9) :926-929. 15Yi W, Xu F, Zou Q, et al.Completely removing solitaryintraductal papillomas using the Mammotome system guided byultrasonography is feasible and safeJ.World J Surg, 2013, 37 (11) :2613-2617.
