1、超声引导下腹横肌平面阻滞对老年腹股 沟疝修补术患者术后疼痛的影响 杨学林 张凯 杜颖 顾小萍 马正良 南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 南京大学医学 院附属鼓楼医院普外科 摘 要： 目的 探讨超声引导下腹横肌平面阻滞对老年腹股沟疝修补术患者术后疼痛的影 响。方法 选择2016 年5-12月, 南京大学医学院附属鼓楼医院择期行单侧腹股 沟疝无张力修补手术老年患者80例, 年龄60岁, 男性, ASA分级 级, 采用 随机数字表法分为 2组:对照组 (C组) 及实验组 (TAP组) , 每组 40例。C组 行常规全身麻醉, TAP组全麻后行超声引导下腹横肌平面阻滞, 患侧注射0.375% 罗哌卡因
2、20 ml, 所有患者操作均由同一麻醉医师完成;采用视觉模拟疼痛 (VAS) 评分评估术后2、4、6、12、24、48 h疼痛程度, 并记录腹横肌平面阻滞穿刺相 关误入血管、腹腔、刺破脏器、穿刺部位感染、局麻药中毒等不良事件的发生情 况。结果 2组患者的年龄、体重指数、ASA 分级、手术时间等均无统计学差异 (P0.05) ;TAP组患者术后 2、4、6、12、24 h VAS 评分均较C组下降 (P0.05) ;TAP 组未见腹横肌 平面阻滞相关不良事件的发生。结论 超声引导下腹横肌平面阻滞可为老年腹股 沟疝修补术患者提供良好的术后镇痛, 且安全性良好, 值得临床推广。 关键词： 疝, 腹股
3、沟; 疝修补术; 超声检查; 作者简介：马正良, Email: Effects of ultrasound guided transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in elderly patients undergoing inguinal hernia repair Yang Xuelin Zhang Kai Du Ying Gu Xiaoping Ma Zhengliang Department of Anesthesiology, Affiliated Drum-Tower Hospital of Medi
4、cal College of Nanjing University; Department of General Surgery, Affiliated Drum-Tower Hospital of Medical College of Nanjing University; Abstract： Objective To evaluate the efficacy of ultrasound guided transversus abdominis plane block for? postoperative analgesia in elderly patients undergoing i
5、nguinal hernia repair.Methods From May 2016 to December 2016, eighty male patients (aged 60 years, American Society of Anesthesiologists physical status , or ) undergoing elective tension-free repair of inguinal hernia, were equally randomized into either control group (group C) or TAP block group (
6、group TAP) .Group C underwent routine general anesthesia while group TAP received ultrasound-guided transversus abdomins plane block, with ipsilateral injection of 0.375% ropivacaine 20 ml.The visual analogue score (VAS) was used to evaluate the pain level of 2, 4, 6, 12, 24 and 48 hours after opera
7、tion and the occurrence of TAP block related adverse events were recorded.Results There were no significant differences between the two groups in age, body mass index, ASA grade, Duration of surgery (P0.05) .The VAS score were lower at 2, 4, 6, 12, 24 hours after operation in group TAP than that in
8、group C (P0.05) .No TAP block related adverse events were observed in group TAP.Conclusion Ultrasound guided transversus abdominis plane block, provides a good efficacy for postoperative analgesia with good safety in elderly patients undergoing inguinal hernia repair. Keyword： Hernia, inguinal; Hern
9、iorrhaphy; Ultrasonography; 术后疼痛一直受到临床医师所广泛关注。 手术中创伤及术后疼痛均可引起患者全 身应激反应。过度的应激反应可能导致患者术后出现严重的心脑血管意外事件, 并延缓术后恢复1。因此对于易合并心肺等基础疾病的老年患者, 良好的术后 镇痛显得尤为重要。 成人腹股沟疝患者多为老年, 合理优化术后镇痛方案, 有利 于减少术后不良事件发生, 提高患者满意度, 促进患者快速康复2。腹横肌平 面 (transversus abdominis plane, TAP) 阻滞为近年来提出的一种较简单易行 的腹部手术麻醉辅助和术后镇痛方式, 其在腹部手术中的应用越来越广泛
10、3。 由于其主要阻滞腹壁神经, 对术后切口痛具有良好的效果, 因而被广泛应用于 不同的腹部手术4。特别是超声技术的应用, 使得其效果更加具有保障5。本 文拟观察腹横肌平面阻滞对老年患者腹股沟疝无张力修补术后疼痛的影响。 资料与方法 一、一般资料 经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准 (批准号:2016-062-02) , 选 择2016年5-12月在南京大学医学院附属鼓楼医院择期行单侧腹股沟疝无张力修 补手术老年患者80 例, 年龄60岁, 男性, ASA级, 具备良好的沟通能力, 均由同一外科医师行手术治疗, 术前签署知情同意书。 使用随机数字量表将患者 分为2 组:对照组 (C 组)
11、 及实验组 (TAP组) 。 排除标准:术前合并严重的呼吸、 循环系统疾病;术前长期服用镇痛药物;局麻药过敏;无法配合和交流患者。2组 患者的年龄、体重指数、ASA分级、手术时间均无统计学差异, 见表 1。 二、方法 所有患者常规禁饮禁食, 均不予术前用药。患者入手术室后给予监测心电图 (ECG) 、脉搏氧 (SPO2) 、无创血压 (BP) 。开放外周静脉通路。常规给予咪达 唑仑0.2 mg/kg, 依托咪酯 0.20.3 mg/kg, 维库溴胺0.1 mg/kg, 芬太尼 4g/kg, 麻醉起效后, 置入气管导管, 妥善固定, 呼吸机控制呼吸, 维持呼吸 末CO2分压在3545 mm Hg
12、 (1 mm Hg=0.133 k Pa) ;麻醉以丙泊酚进行维持, 手 术切皮前追加23g/kg芬太尼, 手术结束前追加2g/kg芬太尼, 术中不追加 肌松药物。T组患者于手术开始前在患侧进行超声引导下行患者腹横肌平面阻滞, 给予0.375%罗哌卡因 20 ml, C 组无处理;所有操作均由同一麻醉医师实施。所 有患者术后均常规给予非甾体抗炎药镇痛。 术前访视记录患者年龄, 身高, 体重, ASA 分级;术后由1名对麻醉方式不知情 的医务人员采用视觉模拟疼痛 (visual analogue score, VAS) 评分评估患者术 后2、4、6、12、24、48 h疼痛程度。VAS评分标准:
13、纸上画一条长 10 cm横线, 以横线的一端标记为 0, 另一端为10, 以0 分为无痛, 10分为剧痛, 依次标记 后, 让患者选取其中 1个点以评估其术后疼痛程度。 观察术中、术后有无神经阻滞相关的穿刺误入血管、腹腔、刺破脏器、穿刺部位 感染、局麻药中毒等不良事件发生。 三、统计学方法 数据处理采用SPSS19.0软件, 计量资料以 表示, 比较采用t检验;计数资 料采用率表示, 比较采用 检验, 等级资料采用秩和检验, P0.05) , 见 表2。TAP 组患者围术期无 1例发生因TAP阻滞致误入血管、腹腔、刺破脏器、 穿刺部位感染、局麻药中毒等相关并发症。 表1 2 组患者一般情况的比
14、较 下载原表 表2 2 组患者术后 VAS评分的比较 下载原表 讨论 随着人口老龄化的发展, 老年腹股沟疝修补术患者逐年增多。 随着快速康复外科 理念的推广以及日间手术在国内逐步实施, 腹股沟疝患者围术期的术后镇痛受 到极大的重视。既往多采用应用静脉镇痛药物、切口局麻药浸润以及采用髂腹股 下、髂腹股沟神经阻滞等方式以减少患者术后疼痛。但静脉或口服类镇痛药物尤 其是阿片类药物因其本身的副作用而一直为临床医师所诟病, 目前非甾体抗炎 药物, 特别是 COX-2 抑制剂因其副作用较小等优势在临床得到了极大的推广6; 而局部麻醉药切口浸润一直在为临床医师广泛采用7, 但仍存在部分患者阻滞 效果欠佳等情
15、况8;髂腹下、 髂腹股沟神经存在解剖变异及超声图像存在一定的 寻找困难, 在一定程度上限制了其在临床的大力推广。 亦有学者提出联合髂腹下 /髂腹股沟神经阻滞与腹横肌平面阻滞, 以取得更佳的镇痛效果9。 目前多模式 镇痛的方式被大量试验所确认, 局部切口浸润或神经阻滞联合非甾体抗炎药能 较好的满足腹股沟疝修补术患者的术后镇痛, 是目前较为临床过程中较好的选 择。 腹横肌平面阻滞, 为经腹内斜肌及腹横肌之间注射局部麻醉药物, 以局麻药物 的扩散达到阻滞腹壁区域神经的一种麻醉方式10。 在腹股沟疝患者, 可通过阻 滞下腹壁区域内走行神经, 而取得较好的术中术后镇痛效果。 既往由于盲穿的过 程中, 无
16、法保证局部麻醉药物准确的注射至腹横肌平面, 因而镇痛效果有所差异, 研究结果不近相同。近年来随着超声技术的应用, 且该阻滞技术安全性高, 效果确切, 操作难度较低, 临床推广迅速。 操作过程中, 在B超界面下, 只需要 熟练分辨腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹膜结构模, 在靠近愈阻滞切口范围外 侧, 以平面内技术进针, 针尖达到腹内斜肌及腹横肌之间, 确定局麻药在其平 面内扩散, 即可取得良好的麻醉或镇痛效果, 操作难度小。因操作一直处于 B 超监视下, 安全性高, 利于掌握。本实验中无一例发生穿刺失败、误入血管、损 伤临近器官及局麻药中毒等并发症。 罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药物, 具有良好
17、的感觉和运动神经分离阻滞的 特性, 脂溶性及麻醉效能优于利多卡因, 阻滞时间长, 心血管毒性较布比卡因 明显降低, 临床安全性高, 是目前临床应用最广泛的局部麻醉药物11-13。腹 横肌平面阻滞的作用主要取决于局麻药在平面内的扩散, 对容量要求较高, 目 前多数研究均选择 20ml的局麻药容量, 以较好地兼顾局麻药的限量和药物的扩 散之间达到平衡, 达到尽可能阻滞神经的作用14。试验中罗哌卡因选择 0.375%的浓度以较好的保证阻滞的镇痛效果。 同时选择穿刺点靠近髂前上棘部位 使得局麻药物的扩散可较好的保障下腹部阻滞的效果。 实验结果亦提示该组患者 术后24 h 内疼痛评分降低, 与选择的长效
18、麻醉药物有关。 本试验中所有操作均在 B超引导下进行, 确保了阻滞的效果。 术中采取全身麻醉 后实施TAP阻滞, 术后由对麻醉方式不知情的医务人员对患者进行术后VAS评分, 以尽可能实现双盲。试验结果显示:超声引导下 TAP阻滞较好地阻滞了腹壁传入 神经, 术后 TAP组镇痛效果良好, 患者满意度提高。 对于老年患者, 术后疼痛的 控制有利于降低患者应激反应, 减少术后心血管事件发生等产生积极作用;亦可 减少术后其他镇痛药物的使用, 降低医疗费用的同时利于患者早期下床活动, 促进术后恢复。 未来我们将进一步研究 TAP阻滞对于合并严重心血管并发症的患 者术后转归的影响。 目前多模式镇痛方式的方
19、式在临床大力推广, 局部切口浸润或神经阻滞联合神 经阻滞能较好的满足腹股沟疝修补术患者的术后镇痛。 既往有研究15指出术后 给予局部麻醉后长效局麻药物组较短效局麻药组术后12 h疼痛评分更高的现象, 作者认为长效局麻药物作用时间无法完全达到 12 h, 因而出现术后 12 h时患者 因局部麻醉药物作用减退, 而出现主观感觉疼痛更剧烈的情况。本实验过程中, 2组患者术后均联合使用了非甾体抗炎药物, 因而未观察到患者术后疼痛评分 突然加剧的现象。 本实验中, 使用长效局部麻醉药物进行腹横肌平面阻滞, 联合 使用非甾体抗炎药物, 患者术后患者疼痛评分明显降低, 达到多模式镇痛的目 的, 提高患者满意
20、度, 促进患者术后快速康复。 总之, 本实验条件下, 超声引导下腹横肌平面阻滞能有效地减轻老年腹股沟无 张力疝修补术患者术后急性疼痛, 操作简单, 能安全有效地应用于临床。 杨学林, 张凯, 杜颖, 等.超声引导下腹横肌平面阻滞对老年腹股沟疝修补术患 者术后疼痛的影响J/CD.中华疝和腹壁外科杂志 (电子版) , 2017, 11 (6) :441-444. 参考文献 1 王立婷, 吴安石.术后镇痛与快速康复外科J.北京医学, 2015, 37 (8) :774-776. 2 张笛, 谭嗣伟, 梁存河, 等.腹股沟疝手术多模式镇痛及快通道外科研究进 展J/CD.中华疝和腹壁外科杂志 (电子版)
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