1、脑积水 诊断与治疗的现代理念,徐永革北京军区总医院附属八一脑科医院,徐永革，男，汉族，1966年2月5日出生 山东蓬莱人，中共党员，副主任医师，医学科学博士 从军27年，任职医师21年，技术7级（副师级），文职3级（大校级） 1983年，高中毕业，考入上海第二军医大学海军医学系学习，并同时入伍 1989年，本科（六年制）毕业，分配到北京海军总医院工作，任神经外科住院医师 2001年，自解放军军医进修学院博士毕业，回海总工作，同年晋升副主任医师 2008年，任职解放军第 309医院神经外科神经内镜治疗研究中心主任 国家卫生部内镜专业技术考评委员会神经内镜专家委员会常委 中国医师协会神经外科医师分
2、会神经内镜专家委员会委员 中国医师协会内镜医师分会神经内镜专家委员会委员 中华医学会北京分会神经外科专业委员会青年委员 中国微侵袭神经外科杂志 特约审稿专家 中国国际神经外科研究所专家委员会委员 北京市医疗事故鉴定专家委员会成员,自我简介,脑积水的分类，为何要重新思考？,ETV治疗交通性脑积水为何有效 ？ 全脑室积水肯定是交通性脑积水吗？ “梗阻性脑积水”和“非交通性脑积水”是同一概念吗？ “非梗阻性脑积水”和“交通性脑积水” 一个意思吗？ “交通性脑积水”的确切含义是什么？ 哪些脑积水适合ETV、VP 分流或LP分流？ 分类的意义应在于指导治疗！,脑积水诊治的现代理念（十项提纲）,脑积水的概
3、念重温脑积水产生的机理脑积水病因学阐释脑积水分类新观念脑积水的临床表现脑积水的临床检查脑积水的临床诊断脑积水治疗现状的总体评价现代脑积水治疗的宏观策略现代脑积水手术治疗方式点评,脑积水（hydrocephalus）概念重温,Hydrocephalus Gr. Hydrokephalon: water in the head. 头里的水 A condition characterized by an abnormal increase in the amount of fluid in cranium, causing enlargement of the head, wasting away
4、of the brain, and loss of mental powers. -WEBSTERS DICTIONARY液体的量在颅内异常增多的一种状态，引起头增大，脑受压，脑功能损害 Hydrocephalus is excessive accumulation of CSF within the ventricles. Often, this ventricular enlargement is accompanied by elevation in intracranial pressure (ICP). -Operative Neurosurgical Techniques, Fou
5、rth Edition, By Schmidek & Sweet. P595.脑积水是脑脊液在脑室内的过度积聚，引起脑室扩张，常伴颅内压增高,广义和狭义脑积水的概念,广义脑积水：颅内积水 脑室积水：脑室扩张性脑积水 脑室以外区域的颅内积水 脑室内脑脊液样囊肿 脑室外各部位蛛网膜囊肿 硬膜下水瘤 狭义脑积水：脑室积水 高颅压性脑积水：应积极手术治疗 正常压力脑积水：部分病例外科处理有益 低颅压性脑积水：不需外科处理 更狭义脑积水：有外科治疗意义的脑积水 高颅压脑积水 部分正常压力脑积水（NPH）,脑积水概念梳理与临床治疗考量,指导临床正确处理脑积水，为重温脑积水概念的目的 要认真对待每一例“脑室
6、扩张”，因单凭影像学有时很难辨别NPH和脑萎缩脑室扩张 将各种影像学所见的“脑室扩张”均称作脑积水，据此进一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证不遗漏那些能从外科手术中获益的NPH病人 需要外科治疗的脑积水 高颅压脑积水 能从外科手术中获益的NPH 不需外科治疗的脑积水 低颅压脑积水 有证据证实其为不能从手术中获益的NPH,脑积水、颅内压与临床治疗考量,脑积水 脑室扩张，颅内压低，为脑体积减少所致，不应处理 脑室扩张，颅内压正常，不一定不需要治疗 没有脑功能损害症状，不应处理 症状为脑萎缩所致，所伴随的脑室扩张不需处理 脑积水症状轻微、稳定，非进展性，可观察，不必治疗 有相关脑积水
7、或NPH症状，且随时间进展，手术可能有益，应考虑治疗 脑室扩张，颅内压高，症状明显，必须治疗,正常成年人CSF生成速度为 0.3ml/min50%80%的CSF分泌来源于脉络丛,脑脊液（CSF）循环模式图,CSF循环通路解剖示意图,脑积水产生的机理,CSF产生过多（CSF Overproduction）（极少见） 原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌 特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位脉络丛增生者，ICP -515cmH2O/8h；9002000ml/24h 解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%80%的产量）， 脑实质内毛细血管内皮细胞 处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或
8、烧灼+颅外分流 CSF循环受阻(CSF Pathway Obstructions)（最常见） 原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后） 解剖：CSF自脑室系统颅内蛛网膜下腔蛛网膜颗粒颅腔静脉窦CSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：57mmHg 颅内顺应性降低(intracranial compliance)（学说，解释INPH）C=dV/dP，颅脊腔内容积随压力的变化性。评估蛛网膜下腔的代偿能力。,CSF循环通路阻塞的原因,先天性原因 先天性畸形（足月儿脑积水的最常见原因） X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞 蛛网膜颗粒或Monro孔发育不全 Arnold-Chiari畸形阻塞第四
9、脑室流出道 Dandy-Walker畸形阻塞第四脑室流出道 炎症后粘连：妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎 占位性病变压迫：先天性囊肿/肿瘤等 后天获得性原因 出血后粘连：外伤后或自发性脑室/蛛网膜下腔出血 炎症后粘连：各种脑膜炎/脑室炎 占位性病变压迫：囊肿/肿瘤等,CSF循环通路阻塞的十个可能部位,2,4,5,7,8,3,幕上蛛网膜下腔,后颅窝蛛网膜下腔,第四脑室流出道,9,上矢状窦,1,脑室内,双侧乙状窦,6,10,脚间池,CSF循环通路不同部位阻塞可能引起的各类脑积水,脑积水分类再认识,按CSF循环阻塞的情况分（7型14亚型）：脑室内CSF通路阻塞（A，B，C），脑室外CSF通路
10、阻塞（D，E），CSF循环通路无阻塞（F），混合型 按脑积水发生的年龄分：婴儿、幼儿、小儿、成人（可省略） 按脑积水的病因病理学：先天畸形性、脑膜炎后性、蛛网膜下腔积血后性、颅内占位压迫性、CSF分泌过多性、脑体积减少性、混合性、不明原因性 按脑积水症状的进展速度分：急性、亚急性与慢性 按脑积水影像学上的严重程度分：轻度，中度，重度与特重度 按脑积水病人颅内压的高低分：高颅压、低颅压与正常颅压 按脑积水对脑功能影响的状态分：静止性、代偿性与进展性,按CSF循环阻塞的情况分（7型14亚型）：,A型：脑室内CSF通路阻塞，侧脑室内阻隔（局限性脑室扩张） B型：脑室内CSF通路阻塞，室间孔闭塞（单侧
11、或双侧脑室扩张） C型：脑室内CSF通路阻塞，中脑导水管狭窄（幕上脑室扩张） D型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池开放（全脑室扩张） E型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池闭塞（全脑室扩张） F型：CSF循环通路无阻塞，(局限性或广泛性脑室扩张) 混合型：同时存在两个或两个以上型或亚型,建议,脑积水分类再认识,根据CSF循环通路的阻塞性分类 梗阻性脑积水： 非梗阻性脑积水：CSF循环通路无阻塞的脑室扩张 CSF产生过多：临床极少见。通常可不考虑。 脑实质体积减少（萎缩）致脑室被动扩张，无ICP增高，无需治疗 局限性脑萎缩脑室局限性扩张 广泛性脑萎缩脑室广泛性扩张 非梗阻性脑积水几乎都不需临床处理，需
12、临床处理的脑积水几乎都是梗阻性脑积水。因此，仅将脑积水行梗阻性和非梗阻性分类是不够的，对临床手术治疗方式的选择无帮助 注意：目前，许多医生把非交通性脑积水称作梗阻性脑积水，是不确切的，不利于临床探讨交流 建议：除非脑积水确实为CSF产生过多引起，诊断为非梗阻性脑积水；临床不要用梗阻性脑积水一词,脑积水分类再认识,到底交通性与非交通性脑积水如何划分？ 脑积水病人，由侧脑室注入染料，可经腰穿顺利放出染色CSF，说明脑室系统与脊髓蛛网膜下腔之间交通良好，称交通性脑积水，反之称非交通性脑积水 1914年，Dandy提出 该分类强调脑室与脊髓蛛网膜下腔的通畅性 该分类有利于腰大池-腹腔分流手术（LPS）
13、筛选病人 该分类没有细分颅内蛛网膜下腔梗阻的水平，不利于内镜第三脑室造口手术（ETV）筛选病人 显然，仅仅将脑积水划分为交通性和非交通性还是不够的；仅依靠该分类还不能正确指导临床脑积水治疗方式的选取,脑积水分类再认识,何谓正常压力脑积水？ 1965年，Adams首先提出“正常压力脑积水，NPH”这一概念 是指脑脊液压力正常（180mmH2O）的隐匿性脑积水，其临床表现有步态失调、痴呆和尿失禁，而非典型的高颅压性脑积水表现。分流术可使其临床症状改善 NPH的颅内压常为正常，但长期持续监测可发现A波或B波 NPH和脑萎缩老年性痴呆常难鉴别 部分NPH患者可从脑积水手术中获益而：高颅压性脑积水，必须
14、治疗低颅压性脑积水，不需治疗,脑积水分类再认识,根据脑积水症状的进展速度分类 急性脑积水，是指病程短于1周的脑积水 亚急性脑积水，是指病程在1周到1个月的脑积水 慢性脑积水，是指病程在1个月以上的脑积水 以上分类强调了病情的进展速度，有助于临床病因学分析和治疗时机的把握，必要时争分夺秒，以获得最大程度的神经功能康复 急性者，需尽快采取有效治疗措施 亚急性者，要考虑治疗措施的长期效果 慢性者，综合可能获取的临床资料，争取最终选取最合理、长期效果最好的治疗方案,脑积水分类再认识,根据脑积水对脑功能影响的状态分类 静止性脑积水，是指无症状的脑积水 代偿性脑积水，是指脑积水症状长期稳定的脑积水 进展性
15、脑积水，是指脑积水症状持续加重的脑积水 该三个名词，强调脑积水对脑功能影响的状态 静止性者，无需治疗 代偿性者，视具体情况而定，多可继续观察 进展性者，应考虑积极外科干预,脑积水分类再认识,根据脑积水的发生与出生的先后关系分类 先天性脑积水，是指出生时就已经存在的脑积水病因学上，多为先天畸形，也可为宫内病毒细菌感染或为囊肿/肿瘤压迫所致；脉络丛增生为一极少见原因。多在生命早期发现 后天获得性脑积水，是指出生后才发生的脑积水多为后天因素所致，如脑室或蛛网膜下腔出血后粘连、脑室炎或脑膜炎等炎症后粘连以及囊肿/肿瘤压迫等。也可在生命早期发现 两者的区分，在于强调可能存在的病因学上的差别，临床意义不大
16、。临床工作中应充分占有、分析临床资料，尤其是病史和影像学，以明确病因,脑积水分类再认识,根据脑积水发生的病因学分类 颅内结构畸形性脑积水 占位病变压迫性脑积水 蛛网膜下腔或脑室出血后脑积水 炎症后脑积水 四者的区分，在于强调病因学上的差别，以审慎的态度决定优先处理原发疾病还是脑积水，合理推断脑积水的可能阻塞部位，以期确定合理的治疗方案,脑积水分类再认识,根据脑积水发生的年龄分类 新生儿脑积水：生后4周以内发现者。多为先天性原因 婴儿脑积水：1岁以内发现者。可能先天性原因，也可能后天原因 幼儿脑积水：3岁以内发现者。多为产伤或颅内感染所致 小儿脑积水：12岁以内发现者。原因多样 青少年脑积水：1
17、218岁发现的脑积水。多为后天原因 成人脑积水：18岁以上成人发现的脑积水。多为后天原因 以上脑积水的区分，在于强调脑积水发生的年龄，警示脑积水的年龄病因学特点；同时强调不同年龄脑积水病人可能存在处理方法与处理细节上的差异，以求最佳治疗效果,脑积水分类再认识,几个特殊类型脑积水 早产婴儿脑积水：早产儿原始胚基毛细血管发育不全易出血，常见脑室内出血，约30%最终出现脑积水 婴儿出血后脑积水：infantile posthemorrhagic hydrocephalus，IPHH，与上述名词指同一类病儿。早产儿生发基质-脑室内出血（germinal matrix-intraventricular
18、hemorrhage，GM-IVH）造成。一般预后较差 积水性无脑畸形：是指一种严重脑积水状态，以侧脑室为主脑室重度扩张，大脑半球受到严重推挤，完全或几乎完全看不到大脑半球的容积，皮层菲薄如纸。多见于儿童先天性进展性脑积水未及时诊治者。多预后不良 婴儿良性交通性脑积水：婴儿头部增大，蛛网膜下腔扩大，或伴脑室轻度扩大，脑体积正常，无症状。不需处理 脑体积减少后脑积水：多见于成人。因各种原因脑萎缩、外伤后脑软化或手术切除脑组织致脑室旁脑组织局部或广泛性体积缩小，脑室被动扩张。当然不需处理,脑积水的临床表现,小儿脑积水生命早期发现的小儿脑积水的临床表现特点：患儿头围进行性增大，前囟随之扩大隆起，头颅
19、与身体的生长比例失调，特别是头大面小、前额突出、颅骨菲薄、头皮静脉怒张、头皮发亮；手指轻弹头皮出现叩破壶样声音；患儿举头困难，常呈低头姿势；由于脑积水对四叠体的挤压出现双眼“落日征”：低头上视困难，露白眼珠；嗜睡，易吐，经常抽搐，肢体力量差，甚至瘫痪等。 成人脑积水成人脑积水的临床表现分急性和慢性两种。急性者，表现为头晕头痛，恶心呕吐，昏睡，常进展迅速；慢性者，尤其NPH，常表现为头昏，记忆力差，或有智力下降，走路不稳，尿失禁等，常无颅内压增高的表现，易误诊。,脑积水的临床检查,腰椎穿刺 腰穿TAP试验 腰大池引流（ELD）试验 囟门穿刺 脑室穿刺 颅内压监测 头影像学检查：CT、MRI及MR
20、I CSF电影,脑积水的临床检查,腰椎穿刺 可了解CSF压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染的严重程度；弄清椎管与颅内的交通性，断定是否为交通性脑积水。以利脑积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取腰穿TAP试验 对NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min, 30ml/30mins/d，观察腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在12天内逐渐改善，预示对该NPH病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率94，灵敏度42,脑积水的临床检查,腰大池引流试验（ELD test） 腰穿置管CSF持续外引流，10ml/hr
21、x72hr，每日由专门的神经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达100 是继腰穿TAP试验之后预测NPH病人分流手术效果的又一重要试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该 NPH病人可能从脑积水手术中获益,脑积水的临床检查,囟门穿刺 意义同脑室穿刺；有一定风险：脑内或脑室内出血 是对囟门未闭的婴幼儿实施的简便安全的脑室穿刺。不通过颅骨，用带芯的尖端锐利的穿刺针在相对安全的囟门区域由头皮刺入脑内进入侧脑室 可留取CSF标本化验，了解CSF性状 亦可留置软的套管针做有限时间的CSF外引流，以助诊断或实施治疗 必要时可经此穿刺针实施脑室内注药,脑积水的临床检查,脑室穿刺 是了解
22、脑室压力最直接、最准确的方式 有一定风险：颅内出血和感染 该操作的目的，大多是侧脑室置管实施CSF外引流，以暂时缓解颅内压或改善CSF性状、控制颅内感染颅内压监测 脑积水的病人，多采用脑室压监测 是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可24小时持续监测,脑积水的临床检查,头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影 CT 脑室的大小、形态 室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性 脚间池开放或闭塞的可能性 有无占位病变 有无室周水肿 MRI 进一步确认上述状况 必要时MRI增强扫描 CSF电影 判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞,脑积水的临床诊断,对于影像所示“脑室扩张”，尽力搞
23、清以下七个问题：1. CSF阻塞部位在哪里？梗阻性？交通性？脚间池状况如何？2. 病因如何？3. 颅内压如何？4. 病情进展如何？ 5. 既往治疗情况如何？6. 目前脑脊液性状如何?7. 目前脑及全身情况如何？,脑积水的临床诊断,现代脑积水诊断：十个必选项 梗阻性与非梗阻性脑积水 交通性与非交通性脑积水 颅内结构畸形性、炎症后、出血后、肿瘤压迫性脑积水 低颅压、高颅压与正常颅压脑积水 静止性、代偿性与进展性脑积水 急性、亚急性与慢性脑积水 婴儿脑积水、幼儿脑积水、小儿脑积水、成人脑积水 早产婴儿脑积水，积水性无脑畸形，脑体积减少后脑室扩张 初发脑积水与复发脑积水 当前是否合并脑脊液系统感染或出
24、血 注：低颅压脑积水、脑体积减少后脑室扩张、静止性脑积水和代偿性脑积水不需手术治疗,脑积水治疗现状的总体评价,脑积水是神经外科医生面临的最常见、最头痛的问题之一 其根本治疗在于外科手术，药物治疗多为临时措施 脑积水的手术治疗技术不太复杂，各级医院的医生都在做 手术可能出现多种并发症和各种程度的后遗症 临床有价值的手术方式共有三类七种 脑室分流术，并发症发生率高于任何其他常用神经外科手术 腰池分流术，并发症少于脑室分流术，但只适合交通性脑积水 内镜造口术，虽不能取代所有植入性分流手术，但它的确可使很多脑积水患者终生不带管生存 脑积水的治疗还远不完美！有太多问题等待解决！,现代脑积水治疗的宏观策略
25、,术式选择考虑：简便、安全、长期效果好 ETV, ES, EAP, LPS, VPS, VAS,VVS，七种术式，个体化选择 一个手术有效，不用两个手术 一次手术有效，不用两次手术 内镜手术有效，不用分流手术 腰大池分流有效，不用脑室分流 脑室-腹腔分流有效，不用脑室心房或静脉窦分流 分流管一根有效，不用两根 对复杂脑积水病例： 可能需要内镜与分流手术结合 可能需要多根分流管,现代脑积水手术治疗方式,脑室-颅内分流（intracranial diversion）：内镜技术 内镜第三脑室造口术(Endoscopic Third Ventriculostomy, ETV) 内镜隔膜开窗术(Endo
26、scopic Septostomy, ES) 内镜中脑导水管成形术（Endoscopic Aqueductoplasty, EAP） 脑室-颅外分流（extracranial diversion）：分流管技术 脑室-腹腔分流术(Ventriculoperitoneal Shunting, VPS) 脑室-心房分流术(Ventriculoatrial Shunting, VAS) 脑室-静脉窦分流术(Ventricular-Venous sinus Shunting, VVS) 腰池-椎管外分流（extraspinal diversion）：分流管技术 腰大池-腹腔分流术(Lumboperito
27、neal Shunting, LPS),术式一： 脑室-腹腔分流术（VPS）点评,VPS历史 1960年代，带阀门的组织相容性较好的分流管的问世，确立了VPS在脑积水治疗中的主导地位 半个世纪以来，VPS拯救了无数脑积水患者的生命,术式一：VPS点评,VPS手术技巧 入颅点及脑室内置管位置选择 腹腔段分流管的处理主张 减少分流感染的若干措施 无菌观念与无菌操作 分流管的选择：可调压，抗虹吸，抗菌 病人年龄考虑 病人身高考虑 病人现在和将来可能的生活状态考虑 颅骨缺损对分流管植入的可能影响,术式一： VPS点评,VPS适应证 广义上说，任何脑积水，皆可考虑VPS处理 不适合内镜手术和LPS的脑积
28、水为绝对适应证 VPS禁忌证CSF系统感染尚未控制 头皮或其他手术路径软组织感染等常规手术禁忌 腹腔感染或严重粘连病史 交通性脑积水首选LPS手术 内镜手术可能有效的脑积水首选ETV，ES或EAP等内镜手术,术式一： VPS点评,VPS并发症：分流感染 术前抗生素，术中无菌操作前提下分流术后感染率2%19%，终身感染率为10%38% 66%的感染发生在术后1月内；80%发生在术后半年内 半岁以内的婴儿更容易感染，年龄越小感染率越高 通行处理原则 取出分流管 抗生素治疗（强调脑室内用药），脑室外引流 后期再分流 仅用抗生素治疗，不取分流管，治疗失败率约40%,术式一： VPS点评,VPS并发症：
29、近端分流管功能障碍和分流管调整术 术后好转的症状体征复现， CT检查确认分流管功能障碍 除外感染、腹部假性囊肿形成之后，行分流泵按压或穿刺抽吸、注水试验，以确认脑室端或腹腔端堵塞 分流管功能障碍最常见于近端，约80%；将分流管放置于额角，避开脉络丛可能减少近端堵塞的机会 确定无感染且远端（腹腔端）通畅后，更换脑室分流管 脑室分流管取出的技巧和原则：粘连者，旋转、电凝，不得已弃之颅内；出血者，冲洗20分钟，必要时外引流,术式一： VPS点评,VPS并发症：远端分流管功能障碍和分流管调整术 远端分流管堵塞，多见于分流感染。感染导致腹腔内CSF吸收障碍并形成假性囊肿 对远端分流管阻塞者，应取CSF检
30、查以除外分流感染 腹腔段分流管也可腐蚀进入内脏器官内，如胃肠道、膀胱或阴道,术式一： VPS点评,VPS评价 到目前，VPS的远期效果仍未达到满意的程度 针对VPS，需要研究和探讨的问题有许多 相对于1990年代之前，VPS在降温 相对于内镜手术和腰池分流手术，VPS不是首选术式 在能看到的将来，VPS仍是某些脑积水病人不得不接受的治疗方式,术式二：腰大池-腹腔分流术（LPS）点评,LPS历史 100年前，Ferguson 首次尝试腰大池腹腔分流术（LPS）；其后Cushing报告12例，皆效果不佳 1971年，Kushner等报告80例，脊柱畸形和感染率较高 1975年，Spetzler用经
31、皮穿刺代替椎板切除，效果提高 1980年后，逐渐认识到VP S颅内并发症较多，重新审视LPS,术式二： LPS点评,LPS手术技术 分流管：由硅胶制成。HV Codis腰大池-腹腔分流系统有一特制阀泵，能随人体位置不同而自动调节CSF的流量。用蓝黄红白四色代表不同压力控制范围的分流系统。如常用的红色系统，其水平位所控制的压力范围是5080mmH2O，垂直位所控制的压力范围为170240 mmH2O 手术技术：常做左侧分流。全麻。侧卧腰穿体位姿势，腰下置垫，保证脊柱呈水平位。腰、髂部和脐周皮肤消毒铺单。常规腰穿部位皮肤切开1cm后穿刺置管。腰穿水平的腋中线切口3cm，植入阀泵，脐旁小切口将远端分
32、流管送入腹腔。,术式二： LPS点评,LPS适应证 交通性脑积水，特别是NPH，无论病因如何，只要腰穿显示脑室与脊髓蛛网膜下腔之间CSF循环通畅，CSF清亮、无感染、蛋白不高均可考虑选用 LPS禁忌证 非交通性脑积水 手术局部软组织感染 腹腔感染或严重粘连 严重凝血或重要脏器功能障碍 15岁以下儿童（相对禁忌）,术式二： LPS点评,LPS手术并发症 发生率20%25%（其中1/4为机械性原因）；而VP S 为52% 分流管阻塞或移位14.3% 感染1%5%，感染死亡0.5% 特殊并发症：儿童Arnord Chiari综合征 2%，神经根症状1%5% 很少发生颅内并发症，无脑内和脑室内并发症
33、LPS效果及评价 有效率24%90%，多50%65% 术后长期效果不佳与手术技术无关，而与INH的复杂性有关 技术简单，比VP S并发症发生率低，很少累及颅内 选择合适病人（交通性脑积水），仍有临床应用价值 是内镜ETV手术的很好补充,术式三：内镜第三脑室造口术（ETV）点评,ETV历史 1923年，Mixter最早介绍ETV 60年代，组织相容性较好的分流管问世，shunt渐成主流 上世纪80年代以前，ETV报告多为个案 上世纪90年代以来，ETV大宗报告增多 1994年2000年，ETV 12125例，文献20篇 作者1999.122010.06，ETV 402例,术式三： ETV点评,E
34、TV手术技术 麻醉与体位 切口设计、消毒铺单 钻孔入颅 试穿侧脑室 扩张皮层隧道 送镜鞘入侧脑室 进入第三脑室 第三脑室底部造口 探查脚间池 撤镜 封闭硬膜、关颅,术式三： ETV点评,ETV手术技术,术式三： ETV点评,ETV手术效果：病因对手术效果的影响 松果体/中脑被盖肿瘤：84% 非肿瘤性导水管狭窄：77.7% 脊髓脊膜膨出：70.3% 脑室内出血（成人）：62.5% 正常压力脑积水：57.1% 新生儿出血后脑积水：8.3%,术式三： ETV点评,ETV手术效果：年龄对手术效果的影响 大于2岁：78.8% 不足2岁：54.2% 不足1岁：26.7%手术成功率与与年龄无关，而与积水的病
35、因密切相,术式三： ETV点评,ETV手术效果：与分流手术比较分流失败的病人ETV成功率：71%79% 过去接受分流手术的病人中，有3/4应首选ETV；剩下的1/4病人应在内镜引导下实施分流 ETV手术效果的评价方法 临床表现：神经系统症状和体征为最重要的评价指标 影像学：术后30%扩张的脑室无明显缩小,术式三： ETV点评,ETV手术技巧 头位与体位，头皮切口的位置与形状 永远不需扩大颅骨钻孔（810mm足矣） 术者左手稳稳把持内镜，眼睛不离屏幕术野，右手操作内镜手术器械 助手一只手紧靠头皮辅助把持内镜，辅助控制内镜深度 于第三脑室底，严格沿解剖中线、在漏斗隐窝和两侧乳头体之间造口 本人认为
36、，双极电凝电凝后，继续以电凝前端牵开扩大切口最安全 造口直径6mm以上，不应超过菲薄区域，尤其向两侧扩大要小心 一定探查脚间池，若发现Liliquist膜不透水，一定打开 在撤出内镜过程中，注意发现小出血点，必要时电凝 封闭切口技术 术中体温林格氏液持续冲洗，避免进气 术中严重出血，在视野清楚的前提底下电凝止血，否则持续冲洗或引流 严格无菌观念,术式三： ETV点评,ETV适应证 CSF阻塞部位在中脑导水管或第四脑室流出道或后颅窝，由脚间池到蛛网膜颗粒以及静脉窦CSF循环无障碍 ETV禁忌证 由脚间池到静脉窦CSF循环有阻塞，常见为结核性脑膜炎或蛛网膜下腔出血后颅底和/或幕上蛛网膜下腔广泛粘连
37、 新近脑室系统出血，现CSF性状异常者；或颅内感染尚未得到控制者 头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍,术式三： ETV点评,ETV手术并发症 发生率：4.4%34.4% 严重并发症：9.4%（近年，666例，5.8%7.7%，平均6.8%） 感染：3% 出血：2.3% 永久神经系统功能障碍：1.3% 手术死亡：0.1% 其他并发症：癫痫，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，记忆力下降，下丘脑损伤 新生儿并发症发生率较高，小于1岁：15%，最常见的是感染,术式三： ETV点评,ETV评价 因该手术不需要体内永久置放异物，感染或阻塞的机会要少于分流管手术，因此，该手术应是脑积水病人首先考虑的术式 脚间池
38、开放病人ETV有效，临床上70%左右的脑积水病人可从该手术中获益 如何术前确认脚间池开放，目前难以做到准确评估，是临床上有些ETV手术无效的主要原因 ETV虽不能解决所有脑积水，但的确，它可使众多脑积水患者不带分流管健康生存,术式四：脑室-心房分流术(VAS),点评 确实有的VAS病例长期效果较好 一旦感染，后果严重，所以不是脑室-颅外分流的首选术式 是在内镜、LPS和VPS皆不能选择或手术失败后，方考虑的术式 VAS手术前，CSF一定是无感染的 VAS有特殊的手术要求,术式五：脑室-静脉窦分流术(VVS),点评 手术风险要大于VPS，不是脑室-颅外分流的首选术式 是在内镜、LPS和VPS皆不
39、能选择或手术失败后，方考虑的术式 VVS手术前，CSF一定是无感染的 VVS有特殊的手术要求,术式六：内镜隔膜开窗术(ES),点评 是脑室内隔膜形成致局限性脑积水和室间孔阻塞致单侧侧脑室积水的首选手术方式 双侧室间孔阻塞性脑积水，该术式为全手术的重要组成部分 术后不留异物于颅内，病人易于接受，且长期效果好 有时借助于定向技术，能使该手术更安全、快捷 对于室间孔阻塞性脑积水，透明隔开窗必室间孔再通可能更安全,术式七：内镜中脑导水管成形术（EAP）,点评 EAP的特别意义在于对孤立性第四脑室病人，若顺利完成EAP操作，则第四脑室与幕上三个脑室交通，再通过ETV或单管分流即可完成该种复杂脑积水的而处
40、理 不要总想以EAP代替ETV，从而重建真正意义上的CSF循环通路 只是在影像学显示阻塞为膜性（阻塞行程较短）时，可考虑尝试EAP EAP之后的支架植入，风险更大，没有文献支持 EAP手术，要认真设计内镜入颅点和入颅轨迹，保护好绕过室间孔处的脉络丛，以安全完成手术,现代脑积水手术治疗方式的遴选顺序,首先考虑内镜颅内分流技术：ETV, ES, EAP 其次考虑腰大池-腹腔分流技术：LPS 再考虑脑室-颅外分流技术： VPS, VAS, VVS 首先考虑VPS 再考虑VAS或VVS 尽量减少手术次数 尽量减少所应用分流管的根数 复杂病例： 可能需要内镜与分流手术结合 可能需要多根分流管,现代脑积水
41、手术治疗方式选择,2,4,5,7,8,3,幕上蛛网膜下腔,后颅窝蛛网膜下腔,第四脑室流出道,9,上矢状窦,ETV,1,脑室内,双侧乙状窦,L-P Shunt,LV-P Shunt,FV-P Shunt,ES,6,10,脚间池,EAP,ES,各类脑积水的首选手术治疗方式,1. 脑室内隔膜形成：局限性脑积水：ES！ *2. 一侧室间孔阻塞：单侧侧脑室积水：ES！或EMP！3. 两侧室间孔阻塞：双侧侧脑室积水：ES+EMP！或ES+VPS！*4. 中脑导水管阻塞：幕上三个脑室脑积水：ETV！ 5. 中脑导水管阻塞合并一侧室间孔阻塞：幕上三个脑室脑积水伴一侧侧脑室孤立：ETV+ES！ 6.中脑导水管阻
42、塞合并两侧室间孔阻塞：幕上三个脑室脑积水伴两侧侧脑室孤立：ES+EMP+ETV！或ES+VPS！*7.包括脚间池在内的幕上(下)蛛网膜下腔闭塞，但脑室-脊髓蛛网膜下腔通畅：全四个脑室积水：LPS！ *8.第四脑室出口或 局限性后颅窝及脊髓蛛网膜下腔闭塞，但脚间池开放：全四个脑室积水：ETV！ 9.局限性后颅窝蛛网膜下腔闭塞，但脚间池和脊髓蛛网膜下腔均开放：全四个脑室积水：ETV！或LPS！ *10. 颅内及脊髓蛛网膜下腔均闭塞：全四个脑室积水：VPS！ *11.导水管合并第四脑室出口或局限性后颅窝阻塞，脚间池开放：全四个脑室积水并孤立性第四脑室ETV+EAP！或ETV+fVPS！ *12.导水
43、管合并包括脚间池在内的广泛性蛛网膜下腔阻塞：全四个脑室积水并孤立性第四脑室：EAP+lVPS！或lVPS+fVPS！ 更复杂情况,如何在术前准确判定脑积水阻塞的部位？ 如何在术前确定脚间池的开放性？ 有些脑积水患者必须依赖颅外分流生存，如何提高颅外分流的远期效果？ CSF系统感染后，分流管植入手术的前提条件是什么？细胞数和蛋白含量对分流管的阻塞有怎样的作用？ 正常压力脑积水的机理？ 分流管系统植入时有许多问题要考虑： 分流管选择：可调压，抗虹吸，抗菌 病人：年龄，身高，生活状态 大面积颅骨缺损对分流管植入的影响 循证医学的要求,脑积水的治疗还远不完美，有太多问题等待解决,Leksell:一个呆子有了工具依然是呆子 Yasargil:在现在和将来仪器设备进步的条件下，神经外科医生的知识和技术仍是最重要的 Sammi:优秀的神经外科医生在知识、技巧和工具三方面缺一不可,前辈警言,谢谢大家，欢迎交流,办公电话：010-57166512 网 址：：,
