1、基于 CT 图像的轻度胸主动脉钝性创伤的意义探讨 朴雪瑞 严志强 陈英 浙江省杭州市儿童医院放射科 浙江大学附属第二医院放射科 摘 要： 目的 探讨基于 CT 图像的轻度胸主动脉钝性创伤 (BTTAI) 的定义和临床意义。方法 回归性分析 76 例 BTTAI 患者的影像学资料。商定轻度 BITAI 的定义:1) 内膜片, 伴或不伴附壁血栓;2) 假性动脉瘤, 且病变处主动脉直径增加主动脉直径的 10%。记录轻度 BTTAI 患者的治疗方案 (手术、支架或药物治疗) 、最后一次临床随访结局或复查的 MDCT 成像状态。结果 76 例 BTTAI 患者中有 29例 (38.2%) 患者诊为轻度损
2、伤, 其中 18 例 (62.1%) 行药物保守治疗, 8 例 (27.9%) 接受介入治疗, 2 例 (6.9%) 行开放手术治疗, 1 例 (3.4%) 在处理主动脉损伤之前死亡。接受 MDCT 随访的 22 例患者, 14 例 (63.6%) 损伤稳定, 4例 (18.2%) 损伤改善, 4 例 (18.2%) 消失。接受药物保守治疗的 18 例患者有14 例进行了 MDCT 复查, 结果未见并发症或损伤进展。结论 基于 CT 的合适的轻度 BTTAI 定义, 可以为合理、安全地保守治疗提供一定的理论依据。关键词： 胸主动脉钝性创伤; 体层摄影术, X 线计算机; 治疗; 作者简介：朴雪
3、瑞 (1985-) , 男, 浙江杭州人, 住院医师, 本科学历, 主要从事放射诊断工作收稿日期：2017-01-03Significance of minor blunt traumatic thoracic aortic injury based on CT imagesPIAO Xuerui YAN Zhiqiang CHEN Yying Radiological Department, Hangzhou Childrens Hospital; Radiological Department, The Second Affiliated of Zhejiang University Sc
4、hool of Medicine; Abstract： Objective To investigate the definition of minor blunt traumatic thoracic aortic ( BTTAI) based on CT images and its clinical significance. Methods Imaging data of 76 BTTAI patients were analyzed retrospectively. Definitions of minor TAI for this study included: 1) intima
5、l flap with or without attached thrombus; 2) pseudoaneurysm 10% of the normal aortic diameter as measured at the level of the pseudoaneurysm. Management ( surgery, stent or medical treatment) and outcome/injury status at the time of the last clinical or MDCT imaging follow-up were recorded. Results
6、29 ( 38. 2%) of 76 BTTAI patients were diagnosed as minor BTTAI. 18 cases ( 62. 1%) were treated with medications, 8 cases ( 27. 9%) received intervention, 2 cases ( 6. 9%) underwent open surgery, and 1 patient ( 3. 4%) died before aortic injury management was initiated. In 22 patients who underwent
7、 MDCT follow-up, the injury was stable in 14 ( 63. 6%) , improved in 4 ( 18. 2%) and resolved in 4 ( 18. 2%) . In 18 patients receiving conservative treatment, 14 patients underwent MDCT review, who showed no complications or progress of injury. Conclusion A suitable definition of minor BTTAI based
8、on CT can provide a theoretical basis of reasonable and safe conservative treatment.Keyword： Blunt traumatic thoracic aortic; Tomography, X-ray computed; Therapy; Received： 2017-01-03胸主动脉钝性创伤 (blunt traumatic thoracic aortic injury, BTTAI) 是一种严重的创伤, 病情凶险, 尽管少见 (交通伤中发生率1%) , 但却是仅次于颅脑外伤的第二大交通事故死因1-2。影
9、像学技术尤其是 CT 技术的进展, 显著提高了 BTTAI 诊断的灵敏度, 即使是轻度损伤可被发现。CT 已取代主动脉造影成为确诊 BTTAI 的重要方法, 特别是新一代的增强螺旋 CT 伴三维血管重建的诊断准确性高达 99.7%1。同时, BTTAI 的治疗方案也不断改变。自 1997 年首例应用腔内修复术治疗急性创伤性动脉瘤之后, 腔内修复术作为一种快速微创的治疗方法被迅速接受, 而开放手术逐渐减少。另外, 某些患者仍然可以药物保守治疗。理想情况下, 每-BTTAI 患者的治疗方案均应根据精确的损伤类型和程度来确定。对于重度 BTTAI, 其治疗方案的选择已达成共识3-4, 然而, 对于所
10、谓的“轻度”BTTAI, 由于根据 CT 表现所给出的定义有所不同, 目前仍存有较大的争议5-7。因此, 本文试图提出一种基于 CT 图像的轻度 BTTAI 的定义, 为合理选择轻度 BTTAI 的临床决策提供一定的基础。1 资料与方法1.1 临床资料回归性分析 2002 年 1 月2015 年 6 月期间在浙江大学附属第二医院诊治的 76例经胸部 CT 成像证实的 BTTAI 患者的影像学资料。其中男性 58 例, 女性 18 例, 年龄 1673 岁, 平均年龄 (41.513.7) 岁。致伤原因:交通伤 53 例, 高处坠落伤 19 例, 其他 4 例。1.2 检查方法德国 Simenz
11、 TM 公司 64 排多层螺旋 CT, 0.5mm 层距平扫及增强扫描。图像数据传入日本 Phillip 64 位影像工作站进行轴位 (横断面) 、正侧斜位多平面影像重建 (MIP) 。图像由两名具有高级职称的影像医师在不知临床资料的情况下各自独立分析, 意见不一致时共同协商解决。分析病例前由参与的影像科医师参考。记录轻度 BTTAI 患者的年龄、性别、治疗方案 (手术、支架或药物治疗) 、最后一次临床随访结局或复查的 MDCT 成像状态。表 1 其他文献中 BTTAI 分型或轻度损伤的定义 下载原表 2 结果2.1 轻度 BTTAI 的诊断76 例 BTTAI 患者中有 29 例 (38.2
12、%) 患者诊为轻度损伤, 其中男性 20 例, 女性 9 例, 年龄 1670 岁, 平均年龄 (44.212.8) 岁。包括 22 例 (75.9%) 内膜片, 7 例 (24.1%) 假性动脉瘤 (图 13) 。轻度 BTTAI 中有 23 例 (79.3%) 存在主动脉周围血肿, 6 例 (20.7%) 未发现血肿。2.2 轻度 BTTAI 的治疗方案29 例轻度 BTTAI 患者中, 18 例 (62.1%) 行药物保守治疗, 8 例 (27.9%) 接受介入治疗, 2 例 (6.9%) 行开放手术治疗, 1 例 (3.4%) 在处理主动脉损伤之前死亡。2.3 复查结果和临床结局轻度
13、BTTAI 患者 22 例 (75.9%) 接受 MDCT 复查以监测 BTTAI 的稳定性;7 例患者无 CT 随访。CT 复查的时间平均为伤后 35 天 (1135 天) 。接受 MDCT 随访的22 例患者, 14 例 (63.6%) 损伤稳定, 4 例 (18.2%) 损伤改善, 4 例 (18.2%) 消失。接受药物保守治疗的 18 例患者有 14 例进行了 MDCT 复查, 结果未见并发症或损伤进展, 其余 4 例虽然无 MDCT 复查, 但是临床病情稳定, 未发生不良事件。3 讨论本文回顾性分析了较大数量的基于 MDCT 的轻度 BTTAI 患者, 这些患者大部分行药物治疗, 并
14、且大部分有 MDCT 复查。前面有数个小样本研究试图定义主动脉“轻度损伤”, 并回顾性分析不同定义下的轻度 BTTAI, 见表 1, 经单纯药物治疗后的结局。这些研究得出的结论基本相似, 即 MDCT 可以区分轻度 BTTAI 和重度 BTTAI (尽管不同研究的轻度 BTTAI 的定义有所不同) , 并且轻度 BTTAI 可以安全地行药物医疗。但是也有人认为, 主动脉损伤在一般情况下会向趋向不稳定, 腔内修复适合所有的 BTTAI8。Mosquera VX 等8人报道, 37 例药物治疗的 BTTAI 患者中有 14 例 (37.8%) 出现了主动脉相关并发症, 而接受手术或支架置入治疗的
15、29 例患者在随访期间没有出现这样的并发症。需要注意的是, 这个研究没有区分轻度损伤和重度损伤。这些不同的研究结果和结论说明, 根据轻度 BTTAI 的定义和其长期结局选择治疗决策仍然存在争议。BTTAI 的 MDCT 图像表现多样, 很难给出一个公认的精确的轻度损伤定义, 以区分重度损伤。有些研究不区分重度和轻度 BTTAI, 而将其合并讨论保守治疗的结局8-9。有研究定义轻度 BTTAI 为仅仅存在血管壁内膜改变, 主动脉轮廓正常, 并排除小的假性动脉瘤5。而其他研究根据初始病变的大小将假性动脉瘤纳入轻度 BTTAI 范畴6, 如 Paul6将1 cm 的假性动脉瘤纳为轻度 BITAI,
16、伴或不伴主动脉周围血肿, 但是并未得到广泛应用。根据我们的体会, 以 1cm作为分界值似乎有些过大, 因为 40 岁以下年轻患者的平均胸主动脉直径为23mm10, 1cm 已经超过正常主动脉直径的三分之一。本组病例采用一个更为保守的假性动脉瘤大小来量化轻度 BTTAI。根据前面有关 BTTAI 自然病史的研究, 本文将病变处主动脉直径增加正常主动脉直径 10%的假性动脉瘤定义为轻度损伤, 这样的病变被认为具有潜在的预测 BTTAI 结局的作用3-4。图 1 病变处内膜片图 2 病变处主动脉直径增加与病变相邻的正常主动脉直径 10%的假性动脉瘤图 3a 示刚受伤后的, 明显的内膜片图 3b 示矢
17、状面重建, 进一步证实内膜片的存在图 3c 示伤后 3 天的复查 CT 图像, 与图 3a 相比, 内膜片已经不那么明显了图 3d 示伤后 8 天内膜片消失本组病例中符合轻度 BTTAI 的患者, 大部分伴有主动脉周围血肿, 但是缺乏血肿也不能排除轻度 BTTAI。前面研究报道, 使用早期 CT 系统 (19901994) , 9%的BTTAI 患者 (不区分重度或轻度) 没有血肿11。在另一项研究12中 20 例BTTAI 中有 6 例 (30.0%) 未发现血肿。因为缺乏血肿会减少阅片者对大血管的注意力, 所以无论是胸片还是 MDCT, 轻度 BTTAI 可能会被漏诊, 尤其在没有胸部其他
18、损伤如肋骨或椎体骨折、肺挫伤或其他纵隔损伤时。因此对于胸部钝伤患者, 阅片时要仔细寻找主动脉及其他胸廓内动脉是否存在损伤以免漏诊了轻度 BTTAI。由于 BTTAI 的严重程度差异极大, 所以如何制定合理的治疗决策一直是一个棘手的问题。药物治疗轻度 BTTAI 可能产生的不良后果包括:损伤恶化, 表现为内膜片进展为假性动脉瘤;假性动脉瘤增大;形成血栓;甚或形成主动脉夹层。但是本组病例中 18 例药物治疗的轻度 BTTAI 患者, 14 例 MDCT 复查图像中无 BTTAI进展的证据。虽然有一些患者的 CT 随访时间较短, 但是这个结果仍提示本文所采纳的轻度 BTTAI 定义可以安全地用于指导
19、药物治疗。本文的缺陷首先在于这是一个回顾性分析, 不同患者的治疗医师、治疗理念并不相同, 并且没有统一的的既定的成像复查计划;其次, 本组病例某些患者的随访时间有限, 并且接近 1/3 的病例无进一步的影像学复查, 这可能会影响结局分析。尽管本组病例的结果需要多中心大样本的研究进一步证实, 但是结果仍提示, 基于 CT 的合适的轻度 BTTAI 定义, 可以为合理、安全地保守治疗提供一定的理论依据。参考文献1胡佳, 万松.胸主动脉钝性创伤的诊治进展J.中华创伤杂志, 2013, 29 (3) :229-232. 2黄斐, 饶德利, 黄为宁, 等.急诊胸部创伤 CT 检查的价值探讨J.中国中西医
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