1、复杂血管通路的建立及使用,血管通路（vascular access）是血液净化治疗的首要条件 是血透患者的“生命线” 是透析质量的保证,理想的血管通路应符合以下要求： 血流量达 200-350ml/min 可反复使用，长期保持通畅，操作简便，对患者的日常生活影响少。 安全，并发症少，对患者的心脏影响少,中国血液透析用血管通路专家共识,血管通路种类 自体动静脉内瘘AVF (arteriovenous fistula) 首选 中心静脉导管CVC (central venous catheter) 最后选 移植物内瘘AVG(arteriovenous graft) 次选,中国血液透析用血管通路专家共
2、识,临时性血管通路直接穿刺 动静脉外瘘 经皮静脉置管（颈、股） 永久性血管通路动静脉内瘘腕部内瘘（标准内瘘） 前臂内瘘上臂内瘘 下肢内瘘血管移植内瘘带隧道带涤纶套导管（长期、半永久）,中国血液透析用血管通路专家共识,血管通路的比例,自体动静脉内瘘80；移植物内瘘AVF10；带隧道带涤纶套导管10。,国内统计统计显示 自体动静脉内瘘AVF (arteriovenous fistula)是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型 中心静脉导管CVC (central venous catheter)已经成为第二位的通路类型， 移植物内瘘AVG(arteriovenous graft)所占比例最低。
3、,中国血液透析用血管通路专家共识,中国血液透析用血管通路专家共识,首次血管通路类型的选择 国际和国内的研究表明，第一次透析所采用的通路类型为各种CVC，超过 60 应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。 未来目标，首次血管通路中的内瘘比例超过50,三种血管通路,自体动静脉内瘘AVF 移植物内瘘AVG 中心静脉导管CVC,自体动静脉内瘘AVF,自体动静脉内瘘AVF,内瘘的成熟与使用,（1） 要求所有内瘘必须成熟才能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的血流量要求。 满足“ 6 原则”特性（流量 600mlmin，直径0.6cm，皮下深度0.6 cm )， 血管边界清
4、晰可见，瘘管就可以使用。,内瘘的成熟与使用,（2） 促使内瘘尽快“成熟” 在术后 3天且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用 术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次 35 min； 术后 2 周可在上臂捆扎止血带或血压表 袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次 12min，每天可重复 1020 次。,内瘘的成熟与使用,（3） 内瘘成熟至少需要 4 周，若术后 8 周静脉还没有充分扩张，血流量600ml/min，透析血流量不足，则为内瘘成熟不良 或 发育不全。 术后 3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。,内瘘狭窄/内瘘堵塞上臂内瘘（高位）,内瘘狭窄或堵塞,内瘘狭窄（不完全堵塞
5、）: 内瘘血管杂音及震颤较前减弱,最大稳定透析血流量 150 ml /min,并经彩超或血管造影证实为吻合口或其附近头静脉狭窄 内瘘堵塞: 内瘘血管杂音及震颤完全消失,不能穿刺建立血液循环; 一项临床研究，得出了2.7mm的截断值作为评估自体动静脉内瘘有意义狭窄的绝对值Farzan Fahrtash,*Lukas Kairaitis,?Simon Gruenewald,?et al.Defining a Significant Stenosis in Fistula for Hemodialysis 2011 pp.231-238,内瘘狭窄,内瘘狭窄,内瘘狭窄,（1） 病因 血管狭窄易发生在瘘
6、口，与手术操作不当或局部增生有关。 （2） 预防及处理 有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架。 再次手术重建内瘘。,内瘘堵塞,（1）病因 常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、 低 温等是常见诱因。 （2）预防与处理 手法按摩、药物溶栓、 取栓： Fogarty导管取栓术和手术切开取栓术 内瘘重建。,上臂内瘘（高位）,头静脉,贵要静脉,肱动脉,肘正中,当今常规内瘘难以满足临床不断增长的需求 手术部位扩展至肘窝、上臂、腋窝、下肢、胸壁等 非常规内瘘也逐渐引起重视,上臂内瘘,上臂肘窝内瘘（正中静脉） 上臂头静脉内瘘 上臂贵要静脉内瘘,上臂肘窝内瘘,血管选择：
7、肘正中静脉或头静脉与肱动脉作端侧吻合 穿刺部位：上臂头静脉 透析生命的延长、疾病谱的改变、患者老龄化，肘窝内瘘的应用也日趋广泛,上臂头静脉内瘘,手术部位：肘窝上23cm 血管选择：头静脉与肱动脉作端侧吻合 穿刺部位：上臂头静脉 临床特点：血流量充足、内瘘重建中有一定地位 缺点：穿刺部位少,上臂贵要静脉内瘘,贵要静脉浅置移位内瘘 直接贵要静脉内瘘 术前损伤少，未被充分认识 是在上肢制作自体血管内瘘最后选择 先于上肢人造血管移植考虑,三种血管通路,自体动静脉内瘘AVF 移植物内瘘AVG 中心静脉导管CVC,移植物内瘘AVG,人工血管动静脉内瘘视频,三种血管通路,自体动静脉内瘘AVF 移植物内瘘AV
8、G 中心静脉导管CVC,中心静脉导管CVC,导管功能不良,指南认为，导管失功能是指导管不能获得维持透析充分透析的循环血流量，即是不 能达到 250300ml/min。,导管功能不良,术后早期功能不良： 通常是置管技术操作的问题，常见原因有导管成角扭转，导管尖端位置异常、贴壁等，需要 早期及时影像学确诊及调整导管位置。,导管功能不良,导管晚期功能不良： 与血栓形成和纤维蛋白鞘有关。造影有助于确诊。主要造影表 现：与导管开口有关的充 盈缺损；造影剂经导管纤维鞘的缺损处流出，经动脉端导管部分反流；造影剂从近端开口处 的 侧孔射出；缺乏造影剂喷射状流入右心房的征象。,总结,自体动静脉内瘘AVF是首选，遵循“内瘘第一”的原则。移植物内瘘AVG 是次选，中心静脉导管是最后选择。 成熟内瘘要满足“ 6 原则”特性（流量 600mlmin，直径0.6cm，皮下深度0.6 cm ) 内瘘狭窄或堵塞要尽早处理，最确切的方法是手术。 人造血管内瘘是有待发展， 上臂（高位）内瘘需发展,谢谢,
