1、脊髓炎 myelitis,中枢神经系统 Central Nervous System,脊髓的功能：,一、传导功能，全身（除头外）深、浅部的感觉以及大部分内脏器官的感觉，都要通过脊髓白质才能传导到脑，产生感觉。而对躯干，四肢横纹肌的运动调节以及部分内脏器官的支配调节，也要通过脊髓白质的传导才能实现。若脊髓受损伤时，其上传下达功能便发生障碍，引起感觉障碍和瘫痪。二、反射功能，脊髓灰质中许多低级反射中枢，可完成某些基本反射活动；如肌肉的牵张反射中枢，排尿排便中枢、性功能活动的低级反射中枢，跖反射、膝跳反射和内脏反射等躯体反射。正常情况下，脊髓的反射活动都是在高级中枢控制下进行的。当脊髓突然横断，与高
2、级中枢失去联系后，会产生暂时性的脊髓休克。脊髓损伤可中断某一水平的生理功能。目前由于医学进步，许多脊髓损伤病人已有可能恢复其生理功能。,定义,一、脊髓炎的概念： 是指由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等生物原性感染，或由感染所致的脊髓灰质或（和）白质的炎性病变，以病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为其临床特征。,二、脊髓炎的病因： 本病的确切病因尚未明了。脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应，或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。其病原主要有流感病毒、带状疱疹病毒、狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒等，近年来有由肝炎病毒所导致脊髓炎的报告。尚有一部分患者原因不明，但病前
3、常有某些上呼吸道感染的症状。临床上以横断性脊髓炎最为常见，其病变以胸段为主，其次为颈段，腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。,症状体征,症状：病前数天或12周常有上呼吸道或肠道感染病史，疫苗接种史，或有受凉、过劳、负重、扭伤等诱因。本病发病急骤。可以在数小时至12天内出现完全性截瘫。部分病人在发病前有背部疼痛 、束带感、肢体麻木、无力 等先驱症状，并于数天至十几天后逐渐发展至全瘫。脊髓炎的临床症状可以根据其病变部位、范围的不同，而有所差异。由于胸髓节段较长，且某些节段供血较差，病变常易累及胸髓。其首发症状常为双下肢麻木 、无力，病变相应部位背
4、痛，束带感，或见排尿困难。23天后，病情发展到高峰，出现病变水平以下的完全性瘫痪，感觉消失，少汗或无汗和二便潴留。,临床表现急性起病，常在数小时至23天内发展到完全性截瘫。首发症状多为双下肢麻木无力、病变部位根痛或变节段束带感，进而发展为脊髓完全性横贯性损害，胸髓最常受累。典型表现： （1）运动障碍：早期常呈脊髓休克表现，截瘫肢体 的肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射消失。 （2）感觉障碍：病变节段以下所有的感觉丧失，可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢，也不明显。 （3）自主神经功能障碍：早期为大、小便潴留，无膀胱充盈感
5、，呈无张力性神经源性膀胱，膀胱可因过度充盈出现充盈性尿失禁。,急性脊髓炎 (acute myelitis),概念,急性脊髓炎:是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害.又称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎 分为 感染后脊髓炎 疫苗接种或脊髓炎 脱髓鞘性脊髓炎(急性多发性硬化) 坏死性脊髓炎 副肿瘤脊髓炎,病因,不清。 可能是病毒感染（消化道、呼吸道）后诱发的异常免疫应答,而不是感染因素的直接作用. 脑脊液中未检出抗体,神经组织未分离出病毒.,节段:T3-5最常见,其次为颈段,腰段. 肉眼：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有炎性渗出物。 切面:脊髓软化,边缘不整,灰白质界限不清。 镜下:
6、灰质神经元肿胀,破碎,消失,尼氏体溶解。白质髓鞘脱失、轴突变性软脊膜和脊髓内血管扩张,充血,血管 周围炎性细胞浸润。,病理,临床表现,急性起病,病变水平以下运动,感觉,自主神经功能障碍,病变常局限于数个节段; 播散性脊髓炎:脊髓内有2个以上散在病灶. 上升性脊髓炎:病变迅速上升波及延髓,青壮年常见，无性别差异.散在发病. 前驱感染史：病前1-2周多有发热,全身不适或上感,腹泻等症状。多有劳累,外伤,着凉等诱因。 急性起病,常在数小时至2-3天内达高峰,出现典型脊髓横贯性损害的表现。 首发症状:双下肢麻木,无力,病变部位根痛,或病变节段束带感,随之发展为脊髓完全性横贯性损害,运动障碍：急性期:
7、脊髓休克-当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，瘫痪肢体肌张力降低、腱反射消失、病理反射阴性和尿潴留，多持续2-4周。恢复期: 肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性.肌力由远端逐渐恢复。 感觉障碍：急性期：病变平面以下各种深浅感觉 消失,感觉消失平面上缘可有束带感,感觉过敏带。 恢复期:感觉平面逐渐下降,但较运动功能恢复慢。 自主神经功能障碍：括约肌功能障碍：急性期: 无张力神经元膀胱，产生充盈性尿失禁。 恢复期：反射性神经原性膀胱。其它：无汗、少汗、皮肤营养障碍，指甲松脆。,上升性脊髓炎：起病急骤,当脊髓受累节段由低位迅速(常在1-2天甚至数小时内)上升累及高位脊髓和延髓时,瘫痪由下肢迅速波及上
8、肢及延髓支配肌群,病人出现吞咽困难,构音障碍,呼吸肌麻痹,死亡率较高。 脱髓鞘性脊髓炎：多发性硬化的一种类型。起病缓慢，前驱感染史不明确。辅助检查发现中枢神经系统两处病灶。,辅助检查,血象：白细胞正常或轻度升高。 脑脊液（CSF）：压力正常，外观无色透明，细胞数正常或升高，小于100个，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖氯化物正常。多无梗阻。脑脊液无特殊性，但可排除一些疾病。 影像学检查：MRI检查：病变节段脊髓增粗，斑片状长T1、长T2信号。也可正常。,诊 断,急性起病 前驱感染史 临床表现：脊髓横贯性损害表现 脑脊液检查,鉴别诊断,急性硬膜外脓肿其它部位原发性化脓病灶全身中毒症状：发热
9、、头痛、全身无力。根痛、脊柱叩痛明显脊膜刺激征血象:白细胞升高CSF：蛋白、细胞数增高，梗阻。CT、MRI,脊柱结核全身中毒症状：低热、盗汗、乏力其它部位结核病灶影像学检查：X光：锥体破坏，间隙变窄，椎旁寒性脓肿 脊柱转移性肿瘤老人多见 原发肿瘤 X光：锥体骨质破坏 脊髓出血急性起病，剧烈背痛，数小时达高峰，出现横贯性损害脑脊液：均一血性脑脊液CT：脊髓高密度出血灶多有外伤或血管畸形,治 疗,药物治疗 皮质类固醇激素：减轻脊髓水肿甲基强的松龙500-1000mg Qd ivdrop 3-5天，改为强的松40-60mg口服地塞米松10-20mg Qd ivdrop,逐渐减量。 免疫球蛋白:15-
10、20g Qd ivdrop 3-5天。 抗生素：预防治疗感染。 B族维生素：VB1 :100mgQdivdrop,VB12:1000mgQdivdrop,ATP,Citicolin,护理：预防三大并发症（肺部感染； 泌尿系统感染；压疮） 康复治疗：早期进行,由于脊髓炎的主要病理表现为病变区域神经元坏死、变形、缺失，白质中血管周围髓鞘脱失、炎性细胞渗出、胶质细胞增生等致脊髓功能丧失或减退，所以其评定及治疗可按脊髓损伤进行,神经损伤平面的评定 运动损伤平面的评定 感觉损伤平面的评定 严重程度评定 日常生活活动能力评定 截瘫患者 四肢瘫患者 脊髓损伤平面和功能预后关系的评定 康复疗效评定,康复评定,
11、神经损伤平面的评定神经损伤平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。 左侧感觉平面、左侧运动平面 右侧感觉平面、右侧运动平面美国脊髓损伤学会和国际脊髓学会 关键肌(10块) 关键点(28个) 采用积分方式，严重程度可横向比较,神经损伤平面运动损伤平面,运动关键肌,神经损伤平面感觉损伤平面,感觉关键点,严重程度的评定,日常生活活动能力评定截瘫患者采用改良的Barthel评定量表 （Modified barthel index, MBI）四肢瘫患者需用四肢瘫功能指数法 （Quadeiplegic index of function, QIF）,QIF: 1位移，占8分。其中：床一轮椅1分；
12、轮椅一床2分；床一便盆3分； 便盆一床4分；轮椅一汽车5分，反向6分，轮椅一浴盆7分，反向8分。 2面部及女阴部洗漱，占6分。依序为刷牙、梳头、剃须及处理月经带等。 3洗澡，占4分，评分高低依序为：上身、下身、洗足及洗头。 4饮食，占12分，分别为：饮水、用匙叉、切肉、倒水、打开纸巾盒、抹果酱、备肉及食品装盒等。 5穿衣，占10分。评分高低依序为：穿脱上衣、穿脱内裤、穿脱外衣、袜子、鞋子及扎腰带。 6轮椅，占14分。依序为：转弯、反向、刹车、不平路前进、斜坡前进、椅上活动及换姿、维持坐姿平衡。 7床上，占10分。分为：仰、俯、躺、坐、平卧一侧卧、侧卧一侧卧、坐稳。 8排尿，占14分。分别为：卫
13、生间、便盆、间断导尿、自动膀胱及保留导尿。 9排便，占12分。分为：卫生间、便盆、自主排便、药物通便、手挖及机械排便等。 10其他个人护理情况，占4分。,脊髓损伤平面和功能预后关系的评定 从自理生活角度分析 C4为完全不能自理 C5和 C6只能部分自理 C7基本上能自理 从轮椅能否独立的角度分析 C8以下均能独立 从步行功能角度分析 T3T12能治疗性步行 L1L2能家庭功能性步行 L3L5能社区功能性步行,治疗性步行：这类步行具有治疗意义，但无实用价值，患者只能站立或短距离行走，作为一种生理刺激来治疗或防止某些并发症。T10平面损伤的病人，借助矫形器和拐杖站立行走即属此类。 功能性步行：此类
14、步行较前种步行功能要好，除治疗作用外好友实际功能价值，能完成某些动作。这类步行又分为两类：家庭步行：只能借助膝踝足矫形器（又称下肢支具，Knee ankle foot orthosis,KAFO）和拐杖做短距离行走移动，但是已经有很大生活意义，如在室内外活动，可如厕，入浴等。脊髓胸腰段平面损伤的患者可达此类。社区步行：一般指能连续步行900m，能上下楼梯并能终日穿戴必要的支具，可走出家门参与社会活动。L3平面以下损伤患者的步行可达此类。,康复治疗 早期康复,急性不稳定期 床上关节活动度训练 床上肌力增强训练 床上体位变换训练 呼吸功能训练 膀胱功能训练,急性稳定期 关节活动度训练 肌力增强训练
15、 膀胱功能训练 坐位平衡训练 起立床站立训练 轮椅使用训练 初步转移训练 初步ADL训练,康复分期中后期康复,肌力和耐力增强训练 轮椅操纵训练 上肢支具、辅助具应用训练（T1以上损伤患者） 下肢支具应用训练（T2以下损伤患者） 治疗性站立、步行训练（T2T12损伤患者） 功能性步行训练（L1L5损伤患者）,运动疗法 早期康复治疗 保持床上正确体位 呼吸及排痰训练 关节被动活动 早期坐起及起立床站立训练 肌力训练,翻身训练,坐起训练,利用头上方的并排绳索坐起训练,转移动作训练床与轮椅间的转移 两人转移四肢瘫的患者 一人转移四肢瘫的患者 利用滑板转移 侧方转移 利用头上方吊环转移 垂直转移 平行转
16、移,转移动作训练轮椅与座便器间的转移 座便器的侧方转移 座便器的前方转移转移动作训练轮椅与地面间的转移 前方转移 后方转移 侧方转移,转移动作训练轮椅与地面间的转移,站立行走训练,站立行走训练 平行杠内站起训练：四肢瘫、截瘫患者的站起训练 平行杠内站立训练：站立平衡、骨盆控制、躯干抗阻 平行杠内的步行训练 持助行器步行训练 持腋杖步行训练：平行杠外立位平衡训练、摆至步、摆过步、四点步、两点步 上下楼梯训练 安全跌倒和重新站立的训练 悬挂减重训练,摆至步,摆过步,四点步,两点步,作业治疗 日常生活动作的训练 进食动作训练 患者独立如厕方法 更衣动作训练 入浴动作 辅助具和手部支具的制作和配备,脊髓损伤并发症的防治 压疮 排尿障碍及泌尿系感染 呼吸系统并发症 肌肉痉挛 骨质疏松 疼痛 自主神经反射亢进 异位骨化 深静脉血栓 排便障碍,康复护理 正确变换体位 积极防治并发症 呼吸系统护理 饮食护理 二便护理 轮椅、杖和双下肢矫形器使用过程护理 ADL训练的护理 心理护理,其他 肌肉功能重建 物理因子治疗 文体训练 心理康复 职业的康复训练 轮椅、杖和双下肢矫形器使用过程护理 ADL训练的护理 心理护理,
