1、地塞米松联合异烟肼鞘内注射治疗结核性脑膜炎效果观察 李倩 张建树 孟艺哲 保定市第一中心医院东院检验科 河北省胸科医院神经内科 摘 要： 目的 探讨地塞米松联合异烟肼鞘内注射治疗结核性脑膜炎 (TBM) 的效果及对脑脊液的影响。方法选择保定市第一中心医院 2015 年 3 月2017 年 2 月收治的 TBM 93 例, 按治疗方法分为观察组 47 例和对照组 46 例, 两组均给予常规抗结核方案, 对照组在此基础上给予地塞米松静脉滴注, 观察组在对照组基础上给予地塞米松联合异烟肼鞘内注射。观察两组临床疗效、治疗前后脑脊液指标改善情况及临床症状和体征转归时间, 并评价安全性。结果 观察组总有效
2、率高于对照组 (P0.05) 。结论 地塞米松联合异烟肼鞘内注射治疗 TBM 能明显改善脑脊液常规水平, 临床症状改善较快, 且安全性较高。关键词： 结核, 脑膜; 地塞米松; 异烟肼; 注射, 脊髓; 脑脊液常规; 收稿日期：2017-06-20基金：河北省青年科技课题 (20150140) Effect Observation of Dexamethasone Combined with Isoniazid by Intrathecal Injection in Treatment of Patients with Tuberculous MeningitisLI Qian ZHANG J
3、ian-shu MENG Yi-zhe Department of Clinical Laboratory, East District of the First Central Hospital of Baoding; Department of Neurology, Hebei Provincial Chest Hospital; Abstract： Objective To investigate effect of Dexamethasone combined with Isoniazid by intrathecal injection in treatment of patient
4、s with tuberculous meningitis (TBM) and its effect on cerebrospinal fluid.Methods A total of 93 TBM patients admitted during March 2015 and February 2017 were divided into observation group (n=47) and control group (n=46) according to different treatments.All patients received routine anti-tuberculo
5、sis treatment.Control group was treated with Dexamethasone by intravenous infusion, while observation group was treated with Dexamethasone by intravenous infusion combined with Isoniazid by intrathecal injection.In two groups, changes of cerebrospinal fluid indexes, returning to normal times of clin
6、ical sings and symptoms before and after treatment were observed, and safety was also evaluated.Results The total effective rate in observation group was significantly higher than that in control group (P0.05, P0.01) .After treatment, returning to normal times of cerebrospinal fluid indicators, clin
7、ical sings and symptoms were significantly shorter in observation group than those in control group (P0.05) .Conclusion Dexamethasone combined with Isoniazid by intrathecal injection in treatment of patients with tuberculous meningitis may improve normal levels of cerebrospinal fluid and clinical sy
8、mptoms more quickly with safety.Keyword： Tuberculous; meningitis; Dexamethasone; Isoniazid; Injection; spinal; Cerebrospinal fluid routine; Received： 2017-06-20结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis, TBM) 属于一种感染性中枢神经系统的结核病变, 主要由结核分枝杆菌导致, 以脑膜发生特异性炎症为主要表现1-2。其发病率较高, 在颅内感染性疾病中占第 2 位。临床表现隐匿, 因脑脊液中结核菌不易检出, 常延误诊断
9、和治疗3。若不及时治疗容易反复发作, 出现病情加重、病程迁延, 甚至死亡。临床治疗主要以缓解症状、改善脑脊液常规及生化指标为主要目的。本研究主要探讨糖皮质激素联合异烟肼鞘内注射对TBM 患者疗效及脑脊液常规的影响, 旨在为临床治疗提供参考。1 资料和方法1.1 一般资料选取保定市第一中心医院在 2015 年 3 月2017 年 2 月治疗的 TBM 93 例。纳入标准: (1) 均符合结核病学2003 年版中的结核性脑膜炎的诊断标准4, 均经颅脑影像及生化、脑脊液常规检查, 病史、查体最终确诊; (2) 具有恶心、头痛、发热、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍、颅脑神经损伤等临床症状; (3) 均经医
10、院伦理委员会同意, 患者签署知情同意书。排除标准: (1) 心、肝、肾、脑等严重疾病、恶性肿瘤、孕妇及哺乳期患者等; (2) 其他脑血管意外等疾病; (3) 炎症性疾病等。按治疗方法不同分为观察组 47 例和对照组 46 例。观察组男 27 例, 女 20 例;年龄 2655 (33.513.52) 岁;症状及体征:头痛 47 例, 发热 44 例, 呕吐 32 例, 意识障碍 30 例, 脑膜刺激征 45 例, 颅内压增高 47 例, 病理征阳性 25 例。对照组男 25 例, 女 21 例;年龄 2457 (34.213.82) 岁;症状及体征:头痛 46 例, 发热 42 例, 呕吐 3
11、1 例, 意识障碍 31 例, 脑膜刺激征43 例, 颅内压增高 46 例, 病理征阳性 27 例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P0.05) , 具有可比性。1.2 方法两组均给予抗结核治疗 (WHO 推荐方案) 5:给予四联抗结核药物治疗 36 个月, 具体用药:异烟肼注射液 (天津津耀药业有限公司, 国药准字 H12020970) 0.6 g 静脉滴注, 1/d, 48 周改为 0.30.6 g 口服, 1/d, 总疗程为 12 年;利福平 (浙江康恩贝制药有限公司, 国药准字 H33020378) 0.45 g 口服, 1/d, 疗程为 612 个月;链霉素 (瑞阳制
12、药有限公司, 国药准字 H37021948) 0.75 g 肌内注射, 1/d, 疗程为 48 周;吡嗪酰胺 (江苏永大药业有限公司, 国药准字H32024490) 1.5 g 口服, 1/d, 疗程 39 个月。在此基础上对照组给予地塞米松 (遂成药业股份有限公司, 国药准字 H41021038) 10 mg, 静脉滴注 1/d, 连用 7 d 后改用泼尼松 (浙江仙琚制药股份有限公司, 国药准字 H33021207) 30 mg, 口服 1/d, 总疗程共 4 周。观察组在对照组基础上行脑脊液置换, 最后以异烟肼注射液 100 mg 和地塞米松 5 mg 注入鞘内, 每周 2 或 3 次,
13、 患者临床症状减轻后减少药物注入的次数, 取置换出的脑脊液 510 ml, 用 SYSMEX XE-5000 检测, 至脑脊液指标恢复正常后停止鞘内注射。两组均于治疗 3 个月后复查脑脊液。1.3 观察指标1.3.1 疗效判定标准:根据现代医学诊疗常规6中结核性脑炎的治疗标准。临床症状及体征明显减轻, 无其他并发症发生, 医技检查脑脊液结果连续 2 次均明显改善, 为显效;临床症状及体征减轻且无其他并发症发生, 脑脊液常规有改善, 为有效;临床症状及体征, 脑脊液常规均无改善或病情恶化, 为无效。1.3.2 临床症状及体征恢复正常时间:包括脑脊液压力、蛋白及细胞数恢复正常时间, 头痛、发热消退
14、、昏迷苏醒及脑膜刺激征消失时间。1.3.3 脑脊液指标:葡萄糖、细胞数、蛋白质及氯化物含量变化情况。1.3.4 安全性:观察两组治疗过程中不良反应发生情况。1.4 统计学方法采用 SPSS 18.0 统计学软件进行分析。计量资料采用均数标准差 (s) 表示, 采用 t 检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 检验。=0.05 为检验水准。2 结果2.1 临床疗效观察组总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 (=4.216, P=0.04) 。见表1。表 1 两组结核性脑膜炎临床疗效比较 下载原表 2.2 脑脊液指标变化情况两组治疗前脑脊液各项指标比较差异无统计学意义 (P0.05) ;治疗后
15、 3 个月脑脊液氯化物和葡萄糖均较治疗前升高, 细胞数和蛋白质均较治疗前降低, 且观察组改善程度优于对照组 (P0.05) 。所有不良反应经对症治疗后均好转。3 讨论TBM 为重症神经系统疾病, 具有感染性, 病死率较高, 是脑膜炎较常见的类型, 同时也是肺外结核中威胁性较强的疾病, 对其治疗要尽量做到早确诊、早治疗, 足量、足疗程联合用药7-10。此病发病一般较隐匿, 进展很缓慢, 主要临床表现为发热、头痛、呕吐等, 高热现象很少出现, 体征表现为 kernig sign 阳性、颈项强直等11-12。TBM 临床症状、后遗症的发生与脑脊液渗出物的聚集、脑脊液回流受阻、脑脊液蛋白升高等有关。目
16、前由于结核菌耐药性增加和结核病发病率不断升高, 使 TBM 发病率也呈上升趋势。TBM 主要病因是结核分枝杆菌感染, 引起特异性炎症性脑膜病变, 因此对其治疗原则为: (1) 抗结核治疗 (杀死或抑制结核分枝杆菌) ; (2) 对症治疗。传统的抗结核治疗方法为常规内科用药, WHO 推荐治疗方案为 4 种抗结核一线药物口服 (异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素) , 总疗程为 6 个月或至少 1 年。耐药 TBM 患者则给予二线注射制剂和喹诺酮类药物, 总疗程根据脑脊液恢复情况和症状好转情况而定13-14。糖皮质激素治疗 TBM 是一种常规的对症治疗方法, 作用机制主要是抗炎15, 其可以与受体
17、结合, 增强抗炎基因, 使炎症基因转录受到抑制, 并减轻炎性渗出, 减弱炎性因子和炎性蛋白合成, 减少脑积水和脑梗死, 从而改善颅内压和脑组织的血液供应。但传统的治疗方案其疗效往往取决于血脑屏障的通透性, 加上目前结核菌耐药日趋严重, 使传统疗法的疗效欠佳。鞘内注射是国内 20 世纪 90 年代首先用于蛛网膜下腔出血的治疗方法, 具体操作是将脑脊液定量置换后鞘内注射药物。有研究认为, 鞘内注射能明显减轻脑血管痉挛、缓解临床症状、预防蛛网膜下腔粘连等16-19, 后来逐渐在中晚期TBM 治疗中广泛应用20, 其治疗机制为: (1) 使炎性细胞、细菌、大量蛋白及渗出物直接排出体外 (置换脑脊液)
18、; (2) 鞘内注射地塞米松避免了血脑屏障, 使其在局部环境中作用增强, 减少炎性渗出, 降低病变部位血管通透性, 同时降低机体免疫反应, 改善颅内高压, 对 TBM 预后有重要意义; (3) 鞘内注射异烟肼可直接提高药物在脑脊液中的浓度, 提供高浓度杀菌环境, 从而使杀灭结核杆菌的作用增强21-22。闫朝怡23研究结果显示, 鞘内注射糖皮质激素和异烟肼治疗 TBM 有效率高于静脉注射。本研究结果显示, 观察组总有效率高于对照组, 与文献报道一致。本研究中两组治疗后 3 个月脑脊液氯化物和葡萄糖均较治疗前升高, 细胞数和蛋白质均较治疗前降低, 且观察组改善程度优于对照组, 脑脊液指标恢复正常时
19、间及临床症状体征转归时间均短于对照组。提示鞘内注射地塞米松联合异烟肼治疗 TBM 效果较好。与吴福蓉等24研究结果一致。对于安全性研究, 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义, 均未发生严重不良反应, 提示两种方法均较安全。值得注意的是, 糖皮质激素在TBM 的治疗中, 使用疗程、剂量及减量的方法仍存有争议, 本研究将糖皮质激素用于中晚期 TBM 的治疗中, 疗效满意, 但在激素应用的过程中要目的明确, 达到预期目的后及时减量或停药, 防止其他并发症或不良反应的发生。综上所述, 对于 TBM 的治疗, 在抗结核治疗基础上, 采用地塞米松联合异烟肼鞘内注射能明显改善脑脊液循环, 降低颅内压,
20、清除脑脊液蛋白, 缓解临床症状。同时缩短病程和疗程, 对提高疗效、改善预后有重要意义。参考文献1梁雁, 吴泳, 梁汉周, 等.脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎的临床疗效分析J.临床医学工程, 2016, 23 (9) :1227-1229. 2郭锐, 孙长宇.脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎临床疗效评价J.中国实用神经疾病杂志, 2014, 17 (20) :89-90. 3刁珊珊, 杜建红, 翟北平, 等.结核性脑膜炎的诊断和治疗J.现代生物医学进展, 2014, 14 (33) :6592-6596. 4郭俊林.大剂量静脉滴注糖皮质激素联合鞘内注射辅助治疗中晚期结核性脑膜炎疗效
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