1、保 腋 窝 在 早期 乳 腺 癌 改良 根 治 术 中的 应 用 陆国芬 马德 奎 张辉 挺 区 基文 陆凤媚 黎国 基 广 东 省肇 庆 市第 一 人民 医 院普 通 外科 摘 要： 目的 探讨保腋窝在早期乳腺癌改良根治术中的应用价值。方法 选取我院 2015 年-2016 年间收治的早期乳腺癌患者, 共80 例, 随机分为观察组及对照组, 观 察组行保腋窝的乳腺癌改良根治术, 对照组行清腋窝的乳腺癌改良根治术, 各 组为40 例, 术后定期随访。 以住院时间、 拔管时间、 引流量作为近期观察指标, 以患侧上肢淋巴水肿、 腋窝积液、 感觉异常、 局部复发率作为远期观察指标, 并 进行比较分析
2、。结果 观察组住院天数、拔管时间、引流量均优于对照组, 而患 侧上肢淋巴水肿、 腋窝积液、 感觉异常的发生率均低于对照组, 两组间肿瘤局部 复发率无明显差异。结论 保腋窝的乳腺癌改良根治术可缩减手术范围, 减少术 后并发症, 提高患者生活质量, 且无瘤生存率与传统的乳腺癌改良根治术相仿, 为此, 更适合临床推广应用。 关键词 ： 乳腺癌; 改良根治术; 保腋窝; 作 者简 介： 陆国芬, 肇 庆市第一人民医院主治医师, 主要从事乳腺肿瘤的研究工 作。 作者 简 介： 马德奎, 副 教授, 硕士研究生导师。E-mail: 。 基 金： 肇庆市科技立项, 立项批文号:肇科201664 号;项目编
3、号:00208221150413023 Application of axillary conservative surgery in modified radical mastectomy of breast cancer LU Guo-fen MA De-kui ZHANG Hui-ting Department of General Surgury, the First Peoples Hospital of Zhaoqing; Abstract ： Objective To investigate the application value of conservative axilla
4、ry surgery in breast cancer patients undergoing modified radical mastectomy.Methods Reviewing 80 cases from 2015 to 2016 in my hospital, pathologic test revealed all these patients were with early breast cancer, and they accepted modified radical mastectomy.Then were randomly and averagely divided i
5、nto observation group and control group.After sentinel lymph node dissection, the observation group without axillary dissection, but the control group were undergoing of axillary dissection.Two groups were regular follow-up after operation.The study assessed recent indication and long-term efficacy,
6、 the former included the hospital stay, extubation time, the amount of drainage, latter group included abnormal sensory in the affected side, armpit dropsy, lymphatic edema of the affected arms, and local recurrence rate.Results The observation group had many potential advantages such as shorter hos
7、pital stay, fewer amount of drain output, and earlier extubation, the rate of abnormal sensory, armpit dropsy, and lymphatic edema were lower. More importantly, no significant differerce in local recurrence rate between two groups.Conclusion Modified radical mastectomy without axillary dissection ca
8、n reduce the scope of operation, decrease the surgical injury, improve the quality of life, and it would not increase the rate of local recurrence.So, it has clinical promotion value. Keyword ： Breast cancer; Modified radical mastectomy; Conservative axillary surgery; 女性乳腺癌的发病率逐年攀升, 并呈年轻化趋势, 其发病率我国合
9、计约为 42.55/10 万, 其中城市约为 51.91/10 万, 农村约为23.12/10 万。手术治疗仍 是乳腺癌治疗最重要的手段之一。 随着乳腺诊疗技术的不断发展, 在实现肿瘤根 治性切除的同时, 也要求保留患者上肢功能的完整性, 并重塑局部美容效果, 于是乳腺癌保乳根治术或保留腋窝的改良根治术应运而生。 然而, 在基层医院中, 因医患认知的不足, 技术或经济制约, 保乳根治术、 保腋根治术、 乳 腺癌肿瘤整 形修复术等术式尚未能广泛开展。 本文旨在探讨保腋根治术在乳腺癌治疗中的应 用价值, 为促进早期乳腺癌保腋窝根治术在基层医院的进一步推广提供数据支 持。 资料及方法 一、 资料:选
10、取我院 2015 年-2016 年需行乳腺癌改良根治术的早期乳腺癌患者 80 例, 采用随机分组方法, 40 例为保腋窝 (观察组) , 另外40 例为清腋窝 (对照 组) 。年龄 3477 岁。临床分期, 0 期4 例, I 期23 例, II 期53 例。2 组在年 龄、临床分期上无统计学差异。80 例患者均无其他合并疾病, 腋窝淋巴结未发 生转移。 术后均使用同一批号的高负压引流系统。 观察组与对照组作比较, 比较 两组患者术后, 以住院时间、 拔管时间、 引流 量作为近期观察指标, 以患侧上肢 淋巴水肿、 腋窝积液、 感觉异常、 局部复发率作为远期观察指标, 并进行比较分 析。 二、手
11、术方法:1.保腋窝组, 术中明确乳腺癌诊断后, 以于乳晕旁注射稀释的美 兰溶液, 7min 后于腋毛下区另取切口, 切开皮肤、皮下, 取蓝染的前 哨淋巴结 送术中冰冻切片, 明确前哨淋巴结未见癌转移, 充分止血后, 无菌蒸馏水及配 置好的氟尿嘧啶溶液浸泡术野, 腋窝放置高负压引流。 再取患侧胸壁横梭形切口, 切缘距肿物3cm 以上, 常规行全乳腺薄皮瓣皮下切除。 充分止血后, 无菌蒸馏水 及配置好的氟尿嘧啶溶液浸泡术野, 胸骨旁放置高负压引流。 2. 清腋窝组, 明确乳腺癌诊断后, 取患侧胸壁横梭形切口, 切缘距肿物 3cm 以 上, 常规行全乳腺薄皮瓣皮下切除, 同侧腋窝淋巴结清扫, 清扫胸
12、大小肌间淋 巴结 (Rotter 淋巴结) , 相当于Level 2 水平清扫, 保留肩胛下血管、胸长神 经、 胸背神经, 充分止血后, 无菌蒸馏水及配置好的氟尿嘧啶溶液浸泡术野, 胸 骨旁及腋窝放置高负压引流。 三、观察指标:以住院时间、拔管时间、引流量作为近期观察指标, 以患侧上肢 淋巴水肿、 腋窝积液、 感觉异常、 局部复发率作为远期观察指标, 并进行比较分 析。 四、随访方式:取用 门诊定期复诊, 或电话随访的方式, 定期复查乳腺彩超, 明 确腋窝积液情况, 并及早排除局部复发, 对疑有局部复发的患者行活检术进一 步明确。 五、统计方法:应用 SPSS13.0 对数据进行统计, 计数资
13、料采用病例对照研究的 M- H 检验, 计量资料采用两样本 t 检验, 以P0.05) , 见 表2。 讨论 传统的乳腺癌改良根治术, 术中需清扫腋窝淋巴组织, 术后部分患者可出现患 侧上肢淋巴水肿, 患侧上肢及胸壁感觉异常, 腋窝引流管引流量过多等并发症。 近年来, 前哨淋巴结转移状态已被认为是影响是否需行腋窝淋巴结清扫的独立 因素1, 尽管乳房淋巴网丰富, 腋窝第2、 3 站淋巴结发生跳跃式转移的几率却 极低, 通过行腋窝前哨淋巴结活检, 可避免不合理的全腋窝淋巴清扫, 从而减 少不必要的并发症, 提高患者生活质量, 缩短住院时间。目前已不断被证实:在 早期乳腺癌患者中, 保留腋窝的乳腺癌
14、改良根治术与传统的乳腺癌改良根治术 在复发率、远处转移率或总生存期上无明显统计学差异2。 表1 近期疗效观察 下载原表 表2 远期并发症观察 下载原表 皮下积液向来是乳腺癌术后的常见并发症, 其成因考虑与创面渗血、 渗液、 淋巴 管网破坏、脂肪液化、术前化疗、负压吸引力过强等相关3,4另外, 患者的基 础疾病, 如低蛋白血症、 贫血、 糖尿病、 慢性肾功能不全等病理基础均可导致渗 液增加5 。本研究所纳入病例均无合并疾病, 与保留腋窝的术式比较, 行腋窝 淋巴结清扫术无可避免地导致手术创面大, 血管及淋巴网破坏增加, 组织渗血、 渗液较多, 皮下积液自然增加, 导致引流量增加, 拔管时间延长,
15、 住院天数增 加, 拔管后容易腋窝积液, 影响患者生存质量。 淋巴水肿是乳腺癌改良根治术后另一常见并发症。 淋巴水肿可反复发生, 早期的 淋巴水肿与周围组织术后水肿压迫淋巴管道相关, 后期的淋巴水肿与术中切断、 结扎淋巴管阻断淋巴回流, 或局部疤痕形成导致淋巴回流障碍, 放疗损伤及癌 细胞转移堵塞淋巴管等因素相关6。腋窝淋巴结清除术是淋巴水肿发生的独立 危险因素, 腋窝淋巴结清扫术后发生淋巴水肿的几率为 38%, 而仅做前哨淋巴 结活检术后发生淋巴水肿几率为 5%7, 这是因为行腋窝淋巴结清扫更易破坏 了上肢与颈胸部淋巴交通, 尤其是与头静脉伴行的淋巴管遭受破坏, 是导致乳 腺癌改良根治术后并
16、发上肢淋巴水肿的重要原因。 乳腺癌术后出现患者上臂或胸壁感觉异常, 可表现为疼痛、 麻木、 蚁 行或烧灼感 等, 多因由术中损伤胸部 神经引起, 尤其以肋间臂神经多见8。肋间臂神经走行于上臂内侧, 在腋窝中与淋巴结管相伴行, 其特殊的解剖位置使之容易在清 扫腋窝淋巴结过程中被伤, 术后出现患侧上臂感觉异常, 影响患者生存质量。 近年来, 随着对乳腺疾病的深入认识, 主张在确保肿瘤根治性及预后的基础上, 尽可能低缩小手术范围, 减少术后并发症, 重视乳腺癌术后的生活质量。 本研究 与众多的文献报道具有一致性, 在基层医院中对早期乳腺癌患者中实行保留腋 窝的改良根治术是安全可 行的。 参考文献 1
17、VERONESI U, PAGANELLI G, GALIMBERTI V, et al.Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph-nodesJ.The Lancet, 1997, 349 (9069) :1864-1867. 2GIULIANO A E, BALLMAN K, MCCALL L, et al.Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with o
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