1、腹腔镜宫颈癌根治术中输尿管损伤特点及防治 谢冰惠 黄浩 广东医科大学研究生院 南方医科大学附属南海人民医院妇科 摘 要： 腹腔镜盆腹腔手术中输尿管损伤较少见, 但为妇科手术中严重的并发症之一。了解盆腔的解剖, 进行充分的术前评估, 正确使用各种器械, 提高手术技巧和早期识别输尿管损伤的风险因素可有效减少输尿管损伤的发病率。关键词： 腹腔镜; 根治性子宫切除术; 输尿管损伤; 诊断; 预防; 收稿日期：2017-07-31Received： 2017-07-31由于泌尿系统与女性生殖系统之间的解剖关系密切, 在行复杂及困难的妇科手术时, 常易被误伤。妇科手术中输尿管损伤率为 0.083%0.40
2、%1,2, 根治性子宫切除术的损伤率高达 0.72%1.4%3,4。随着腹腔镜手术应用越来越广泛, 输尿管损伤的风险增加。PackiamVT 等5报道了 302 例医源性输尿管损伤患者, 腹式、腹腔镜和阴式子宫切除术中输尿管损伤率分别为 0.18%、0.48%和 0.04%, 与开腹相比, 腹腔镜导致总体并发症较低, 但输尿管损伤率较高。然而, 真正的损伤数据是不确定的, 因为许多损伤可能在术中无法被识别, 最后可能导致严重的后果, 如输尿管阴道瘘和肾功能丧失等。本文就腹腔镜下宫颈癌根治术中引起输尿管损伤的原因、诊断、处理以及预防作一概述。1 输尿管解剖特点及易损伤部位输尿管为腹膜后器官, 解
3、剖位置相对隐蔽, 意外损伤较少见。输尿管分为腹段、盆段及壁内段, 其中以盆段输尿管损伤最多见。腹段, 自肾盂输尿管连接部至跨髂血管处;盆段, 自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁, 其先向下后外方行至子宫颈外侧 2.5cm 处与子宫动脉相交叉, 再从子宫动脉后方经阴道侧穹窿上方, 在子宫颈阴道上部外侧约 2cm 处, 斜向内侧至膀胱底入膀胱;壁内段, 输尿管抵达膀胱后壁后, 向下内斜穿膀胱壁, 形成壁内段。输尿管损伤类型可分为钳夹、缝扎、撕裂、热损伤及缺血性坏死等。临床研究指出6, 输尿管易在以下部位发生损伤:与子宫动脉相交叉处、输尿管膀胱结合部、骨盆漏斗韧带上越骨盆缘处、子宫骶韧带旁处、阔韧带基底
4、部。腹腔镜和腹式手术中的输尿管损伤往往处于相似的解剖位置;但是, 损伤类型和位置的变化大于阴道手术的变化。这可能是由于腹腔镜和腹式术中切除病变范围的广度增加所致。2 妇科腹腔镜手术输尿管损伤的原因及特点宫颈癌根治性子宫切除术中输尿管损伤原因分析如下: (1) 肿瘤浸润、炎症及子宫内膜异位症等致盆腔粘连, 使得输尿管局部位置移位; (2) 术中出血时, 在视野不清的情况下, 术者常盲目钳夹或缝扎止血致输尿管损伤; (3) 外科医生的经验水平不足; (4) 宫颈癌术前行放疗的患者, 部分血管纤维化闭塞, 在行广泛手术中需游离较长段输尿管, 加重了输尿管的缺血, 严重时可形成尿瘘; (5) 腹腔镜手
5、术中大量使用单极、双极等能量器械, 术者常因电凝时间过长或使用功率过大, 导致热辐射过强致输尿管损伤; (6) 对有输尿管畸形的患者, 如双输尿管, 术前检查不充分, 加上术中术者不认真探查, 易疏忽致其中一条输尿管受损。 (7) 为了减少术后粘连, 有些术者力求将后腹膜完全缝合紧密, 导致了输尿管可能被牵拉或缝合时被带入而损伤。 (8) 适应证选择不当, 随着腹腔镜手术水平的不断提高, 手术适应证逐渐放宽, 但不能因开展新业务或提高个人手术技能而忽视适应证的选择, 否则输尿管的损伤将大大增加。3 输尿管损伤的临床表现及诊断术中发现输尿管损伤, 可立即修复, 减少再次手术的风险和长期的负面影响
6、, 如肾积水、输尿管瘘或肾衰竭等。然而, 70%80%尿路损伤在术后才被发现7。术中如发现手术视野中有较多清亮渗液, 输尿管扩张或不蠕动, 输尿管管壁呈紫黑色, 警惕输尿管损伤可能。术后诊断输尿管损伤可通过临床表现、实验室及影像学的检查。术后患者可出现少尿、腰痛、发热、肾区叩击痛等表现, 予积极处理后, 症状不易缓解。对于新发尿失禁的患者, 特别是如果没有感觉, 可能是指示输尿管阴道瘘。有些患者适当活动后诉丰富的水样阴道分泌物或盆腔引流液增多, 此时应高度怀疑输尿管损伤可能。实验室检查方法: (1) 行膀胱镜检查, 可看见输尿管开口喷血、无喷尿或无法插入输尿管导管; (2) 检测阴道排液或引流
7、液的肌酐水平, 如明显高于血清水平或与尿液水平相近, 则提示尿瘘可能;此时应区分是膀胱阴道瘘还是输尿管阴道瘘。可在阴道内放置白纱布, 先行膀胱亚甲蓝试验, 如纱布无蓝染, 排除膀胱阴道瘘, 可静脉注入靛胭脂, 如纱布蓝染, 可确诊为输尿管阴道瘘。影像学检查方法: (1) 腹部彩超可表现为一侧输尿管扩张伴肾积水; (2) 静脉肾盂造影可表现输尿管狭窄、造影剂外溢等情况。 (3) 盆腹腔 MRI 对提示输尿管损伤的位置有一定意义。因此, 患者一旦出现输尿管损伤表现, 经上述检查确诊后, 应及时进行处理, 减少患者的痛苦。4 输尿管损伤的处理4.1 输尿管损伤的治疗方法经治医师及时发现并处理输尿管损
8、伤, 是防止并发症及改善预后的关键。治疗方法主要有两种: (1) 保守治疗:对于术中或术后早期 (72h) 发现的输尿管损伤, 若瘘口小、连续性完整、血供良好者, 可通过经膀胱输尿管镜插入双 J 管, 持续引流 13 个月, 促使瘘口组织上皮化而愈合。但对于输尿管损伤较大时, 输尿管置管成功率低, 如置管失败, 应及时更换其他手术治疗, 避免反复置管, 加重损伤。 (2) 手术治疗: (1) 对于术中或术后早期发现的, 无明显缺失的部分断裂或横断的输尿管损伤者, 可行输尿管修补术或断端吻合术, 并置入双 J管引流, 可防止输尿管狭窄及协助修复; (2) 输尿管膀胱吻合术:对于损伤部位近输尿管膀
9、胱开口处 5cm 以内者, 由于此段输尿管迂曲, 游离后有足够的长度, 可切除受损段后行输尿管膀胱吻合术;损伤段在 59cm 者, 建议行输尿管膀胱瓣吻合术。 (3) 回肠代输尿管术:对于输尿管缺损段太长, 无法行输尿管膀胱吻合术者, 可采用回肠代输尿管术8。 (4) 对于术后晚期发现的患侧肾有明显积水并已丧失功能者, 而对侧肾功能良好者可行患侧肾切除术。在手术修复损伤的输尿管时, 应注意几点9: (1) 游离输尿管时, 保护其血供。 (2) 无张力吻合。 (3) 为了减少术后输尿管狭窄, 可做斜行切口以扩大吻合口, 并间断缝合。 (4) 术后放置双 J 管促进愈合。4.2 治疗输尿管损伤的手
10、术时机术中发现的输尿管损伤应及时修补, 但对于术后延迟发现者 (超过 3d) 的手术治疗时机目前意见不一。传统观念认为应先行尿液转流, 待受损段输尿管的水肿及炎症消退后, 3 个月后再行修补手术;也有人认为10, 在确诊输尿管损伤后应立即手术, 这样可减少患者的痛苦及心理负担, 及早解决了漏尿所导致的感染或尿性腹膜炎等并发症, 改善肾脏的功能, 从而利于医疗纠纷的解决。刘章顺等11报道了 10 例在术后确诊输尿管损伤后立即进行手术的患者, 术中发现受损段组织水肿粘连, 解剖层次不清晰, 但随着术者小心分离, 能找到正常的输尿管断端和膀胱, 行输尿管膀胱吻合术, 10 例患者均取得了成功。5 预
11、防输尿管损伤的方法5.1 充分评估目前没有可用于减少尿路损伤发生率的方法和技术, 常识要求术者熟悉掌握盆腔的正常结构。泌尿系损伤的风险包括以前的盆腔手术史、子宫内膜异位症、尿路异常、盆腔放疗史、肥胖和巨大子宫肌瘤等。术前应详细询问上述病史, 协同肿瘤分期, 评估盆腔粘连情况。对于怀疑盆腔结构有改变的患者, 完善腹部彩超、静脉肾盂造影明确双肾功能及输尿管走形。在复杂的腹腔镜手术中确定输尿管位置的方法有很多, 其中输尿管腹膜透视法是最简单且创伤最小的方法12, 输尿管在骨盆边缘上穿越骨盆漏斗韧带位置, 可见在薄腹膜下蠕动, 然后可以将整个进入骨盆的输尿管走形可视化。另一种确定方法为术前输尿管支架置
12、入13, 便于术者辨认输尿管以避免其损伤, 同时使得损伤易于被早期发现。也有学者认为14, 虽然术前预防性放置输尿管导管导致输尿管穿孔等相关并发症较低, 使用较安全, 但在使用上可能仅代表一种安全感, 因为目前仍缺乏大量数据来支持说明其可减少输尿管的损伤。ChouMT 等15报道了 3141名行三、四级妇科手术患者, 分为双侧输尿管支架放置和无支架放置两组, 发现输尿管损伤发生率无明显差异。术后严密观察有无尿量减少、血尿、发热、腰痛等泌尿系损伤症状, 必要时复查腹部彩超了解双肾及输尿管情况, 寻求泌尿科咨询, 做到早发现、早治疗。5.2 手术技巧的提高腹腔镜手术常用电器械进行止血, 热能可向周
13、围电阻低的组织传导, 如肠管、输尿管等器官, 马志松等学者提出16靠近这些部位进行电凝时, 应遵循“小功率、短时间、轻接触”原则。如 PK 刀功率可从正常的 40W 适当降至 2030W, 电凝时间缩短为 12s, 同样可达到止血效果, 器械尽量与组织表面轻接触, 可边冲水边暴露出血点, 鼓点式电凝, 避免损伤深部组织。为减少止血时的热损伤, 高位结扎骨盆漏斗韧带时, 可先打开圆韧带及阔韧带, 找到输尿管, 直视下切除附件, 可避免一并结扎输尿管17。行子宫切除时, 宫骶韧带及子宫动脉附近易致输尿管损伤, 术中可使用举宫器充分上提子宫, 有利于暴露骶韧带与宫颈的关系, 避免过多切除骶韧带, 损
14、伤输尿管。子宫动脉与输尿管交叉处两者距离近 (约 1.0cm) , 应利用宫旁动脉迂曲有弹性, 此时还可使用举宫器略牵拉增加两者的距离后再电凝子宫动脉, 以减少输尿管的损伤18。打开输尿管隧道时, 避免过度切除输尿管鞘膜, 使营养输尿管的交通支得以保留, 可减少缺血坏死性的输尿管瘘的发生。为减少输尿管损伤并发症, 近年来越来越多医师对宫颈癌根治术术式进行了改良。蔡淑香等19对 285 例行改良的根治性子宫切除术 (子宫动脉输尿管支保存法) 的患者与对 242 例行传统的根治性子宫切除术的患者进行对比研究, 提示输尿管损伤从传统的 5%降至 0.7%。妇科手术是导致医源性输尿损伤的最大原因, 一
15、旦发生输尿管损伤, 可给患者造成很大伤害, 甚至需二次手术。为了防止其损伤, 在手术过程中妇科医生必须细心, 并注意致输尿管损伤的风险因素。在腹腔镜根治性子宫切除术中, 输尿管损伤的风险会随着盆腔手术史或盆腔内粘连病变的增加而增加, 妇科医生术中应细心识别输尿管结构或走形的改变, 来避免大多数伤害。参考文献1Satitniramai S, Manonai J.Urologic injuries during gynecologic surgery, a 10-year reviewJ.Journal of Obstetrics&Gynaecology Research, 2017, 43 (3
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