1、心境障碍 -诊断与治疗,华中科技大学同济医学院 附属精神卫生中心 徐四清,心境障碍的概念,情感:是对人或事物的内心体验。 情绪:是一种常伴有躯体反应的情感体验。 心境:是一种持久的情绪状态。 所谓心境障碍则是指以心境显著而持久的改变,包括情绪高涨与低落,为主要临床相,并伴有相应的思维和行为改变的一种精神疾病。 该病有反复发作倾向,间歇期精神活动正常;发作症状较轻者并未达到精神病性程度。,疾病名称的演变,古希腊时代:希波克拉底提出躁狂症与抑郁症二个术语; 1898年,德国精神科医生Kraepelin正式命名为躁狂抑郁性精神病。,心境障碍的流行病学,西方国家: 随年代不同及诊断标准不同其患病率有所
2、差异 我国1982年流调为5.5,心境障碍的病因与发病机制,遗传因素:家系调查:具有家族聚集现象。先证者亲属中的患病几率为5.7%,是一般人群的1030倍。其中一级亲 属62.%, 二级亲属28.8%,三级亲属 9.2%。 双生子研究:单卵双生子的同病率为3386%,双卵双生子的同病率为1638%。 寄养子研究:患情感性障碍的子女,从小就寄养在正常的、没有血亲关系的家庭里,其发病率仍然高于一般人群。,神经递质代谢异常,儿茶酚胺假说:躁狂症是中枢受体部位的NE相对或绝对增多;抑郁症是中枢受体部位的NE相对或绝对减少。 5-羟色胺假说:躁狂症是中枢受体部位的5-HT含量增多;抑郁症则是中枢受体部位
3、的5-HT含量减少。 另有一种观点认为,5-HT缺乏是躁狂抑郁症共同的生化基础,构成了遗传的易感素质;当NE功能亢进时,就表现为躁狂发作;当NE功能不足时就表现为抑郁发作。,几种有关调节情绪的神经递质,Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:135-197.,心境障碍的病因学/病理生理学,大脑中神经递质浓度、受体敏感性的改变,尤其5-HT
4、,NE,DA。每种神经递质在抑郁的病理生理学基础中有不同的角色 抑郁症单胺类假说:单胺类神经递质的浓度降低,神经元对单胺递质的反应受损,5-HT 调节信号传导,维持正常的食欲,睡眠和性活动。 5-HT通路的功能损伤导致睡眠紊乱,焦虑,易激惹,性欲丧失NE 调节情绪,收缩血管。在大脑中,NE与社会互动有关。NE的异常导致疲倦,丧失热情,及社会退缩DA 在大脑边缘系参与调节情感行为。DA异常导致愉快感丧失。DA也与精神分裂症的病理生理学有关,Source: Datamonitor: The Lifestyle Drugs Outlook to 2007,5-HT=serotonin; NE=nor
5、epinephrine; CNS=central nervous system. Adapted from: 1. Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. 2. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.,中枢神经系统5-HT和NE的神经通路,5-HT和NE的神经通路调节不同的功能1,2 递减脊髓传导的调节疼痛的反应1,2 这些通路的异常可引起抑郁的情绪和躯体症状2,心境障碍的病因与发病机制,神经内分泌功能失调神经内分泌的研究发现,抑郁症患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴/甲状腺轴功能
6、异常。 躯体、心理、环境因素:临床研究提示,50%以上的患者在发病前有一定的躯体和社会心理因素存在。,心境障碍的临床分类,躁狂症: 抑郁症:单次抑郁发作;反复发作性抑郁。 双相情感障碍:双相情感障碍,躁狂相双相情感障碍,抑郁相双相情感障碍,混合相,躁狂症的临床表现,躁狂发作以心境高涨为主,与其处境不相称,可以从高兴愉快到欣喜若狂,某些病例仅以易激惹为主。病性轻者社会功能无损害或仅有轻度损害,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 持久的情绪高涨或/和容易激惹: 思维奔逸: 精神运动性兴奋: 躯体方面:交感神经功能亢进的症状,如面红、目光有神,口干、体生下降、失眠、血压增高、瞳孔扩大、便秘等。,
7、躁狂症的诊断(CCMD-3),症状标准 以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项(若仅为易激惹,至少需4项 ): 1 注意力不集中或随境转移; 2 语量增多; 3 思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验; 4 自我评价过高或夸大; 5 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动; 6 鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等) 7 睡眠需要减少; 8 性欲亢进。,躁狂症的诊断(CCMD-3),严重标准 严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1周; 2 可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标
8、准。 若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少1周。 排除标准 排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。,躁狂症的治疗与预防,抗精神病药: 抗躁狂药:锂盐、卡马西平、丙戊酸盐 电休克治疗: 长期使用锂盐的预防作用,抑郁症的临床表现,抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 情绪低落、抑郁: 思维缓慢: 精神运动性抑制: 躯体方面:多系统的表现,抑郁症: 一个系统性疾病,Adapted from: DSM-IV-TR. Washington, D
9、C: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,躯体症状 头痛 疲劳 睡眠障碍 头晕 疼痛 胸痛 关节/淋巴结痛 背/腹痛 消化道主诉不适 性功能障碍 月经紊乱,情绪症状 情绪抑郁 愉快感缺失 绝望 自我评价低 记忆损伤 注意力集中困难 焦虑 愤怒/情绪不稳,5-HT功能不足的表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求/贪食症,NE功能不足的表现 注意力难以集中 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,抑郁障碍
10、与两种递质都有关,抑郁障碍的表现,生命功能抑制之于心境和情感:持续心境低落生命功能抑制之于思维和认知:自我评价降低生命功能抑制之于精神和运动:动力缺乏症状生命功能抑制之于器官和脏器:各种躯体症状,抑郁症临床表现,外在表现:(表情、姿势、言语、行为)典型症状:心境低落为抑郁症特征症状,内源性抑有情伴有昼夜节律改变。 抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义 丧失兴趣失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味; 精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从心 自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感; 意志活动减退生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。,抑郁症临床表现,自杀观念和行为危险性最高 抑郁症自杀
11、的特点 自杀可在疾病开始好转时期出现,而不一定在严重时出现 自杀常毫无征兆,突然发生 自杀可以采取十分意外的形式(例如在床挡上自缢),采取需忍受极大痛苦的方式来自杀(例如用小刀剖腹) 病情如出现不符合疾病发展规律的突然“好转”,可能提示病人准备自杀,以这种假的好转来麻痹周围人预防他自杀的警惕性 扩大性自杀:患者先杀掉自己的亲人, 然后再自杀,理由是“免得我死后他们受苦”,抑郁症临床表现,抑郁的躯体症状(以躯体症状为主要表现的抑郁是综合医院抑郁患者的特点) 神经系统 全身肌肉乏力、发僵、持续的疼痛,头痛 头昏、头脑不清晰,记忆力减退,睡眠障碍,持续的疲劳 消化系统 食欲减退 食后上腹不适、消化不
12、良、恶心 无饥饿感,口干、口苦、口中异味或口臭 腹痛、便秘,抑郁症临床表现,抑郁的躯体症状(以躯体症状为主要表现的抑郁是综合医院抑郁患者的特点) 心血管系统 心慌、心动过速,胸痛、背痛或心前区痛 胸部的压迫感或紧缩感 血压波动 呼吸系统 胸闷、憋气、气短、喜长吸气或叹气 可有气管、喉头或胸部的压迫感 内分泌系统、皮肤和性器官 怕冷 体重减轻或肥胖 皮肤干躁、毛发改变或脱发 性欲减退、性快感丧失、阳萎或闭经、“更年期综合征症状”,抑郁症的诊断(CCMD-3),症状标准 以心境低落为主,并至少有下列4项: 1 兴趣丧失、无愉快感; 2 精力减退或疲乏感;3 精神运动性迟滞或激越; 4 自我评价过低
13、、自责,或有内疚感; 5 联想困难或自觉思考能力下降;6 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;7 睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;8 食欲降低或体重明显减轻; 9 性欲减退 。,抑郁症的诊断(CCMD-3),严重标准 社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2 可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准 排除器质性精神障碍或,精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,抑郁症的治疗,药物治疗 心理治疗 认知行为治疗精神动力学治疗EMDR MECT,抑郁症治疗的
14、基本疗程,缓解,恢复,疾病复发,症状复发,症状复发,反应,无症状,症状,综合征,急性期 68周,巩固期 46月,维持期 长短酌情,时间,严 重 程度,治疗相,X,X,急性期:消除症状 巩固期:预防复燃 维持期:预防复发,奈发唑酮 米氮平 文拉法辛,氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 氟伏沙明 西酞普兰,苯乙肼 异唑肼 Tranylcypromine 苯环丙胺,氯丙咪嗪 去甲替林 阿米替林 去甲咪嗪,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,麦普替林 阿莫沙平,丙咪嗪,多作用机制抗抑郁药 (多受体作用),布普品,2000+,度洛西汀,选择性的抗抑郁药 (单一受体作用),对多种单胺类靶目标有效的新药,抗抑郁药的发展史,Lieberman JA. J Clin Psychiatry. 2003;5(suppl 7):6-10.,选择抗抑郁药时需要考虑的因素,有效 作用机制 耐受性 安全性 服用方便 成本(直接和间接) 个人和家族的治疗史,