1、儿童复发性呼吸道乳头状瘤 19 例临床分析 周长璐 夏忠芳 华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院 摘 要： 目的 探讨儿童复发性呼吸道乳头状瘤的临床特征及诊治方法。方法 回顾性分析 19 例儿童复发性呼吸道乳头状瘤病患儿的临床资料。结果 19 例儿童复发性呼吸道乳头状瘤病中男 9 例、女 10 例;初次发病年龄4 岁者 18 例;首诊时有喉梗阻呼吸困难表现的患儿 13 例;电子纤维喉镜检查见乳头状瘤单发者 2 例、多发者 17 例;行喉部 CT 检查 12 例, 显示喉内软组织密度影 9 例;使用喉显微切割钻行呼吸道乳头状瘤削切术 41 例次, 术中见病变侵及声带 19 例次、室带 11 例
2、次、喉室 14 例次, 肿瘤切除彻底;患儿复发时间为 114 个月;死亡 2 例。结论儿童复发性呼吸道乳头状瘤的发病年龄多在 4 岁以下, 男、女性别之间没有明显差别;最常见的发病部位为声带、室带、喉室, 电子纤维喉镜是该病的主要检查手段, 用喉显微切割钻切除是治疗该病的有效方法。关键词： 儿童; 复发性呼吸道乳头状瘤; 电子纤维喉镜; 气管切开; 手术治疗; 作者简介：夏忠芳, E-mail:收稿日期：2017-04-10Received： 2017-04-10儿童复发性呼吸道乳头状瘤是小儿耳鼻喉科一个非常棘手的疾病, 高复发性和侵袭性是其主要特征。目前还没有彻底有效的根治手段, 患儿常需多
3、次手术以保持呼吸和发音, 给患儿家庭带来沉重的经济负担。我们回顾性分析武汉儿童医院 2012 年 1 月2016 年 12 月收治的 19 例复发性呼吸道乳头状瘤患儿的临床资料, 探讨儿童复发性呼吸道乳头状瘤的临床特征及诊治方法。1 资料分析1.1 一般资料儿童复发性呼吸道乳头状瘤患儿 19 例, 其中男 9 例、女 10 例。初次发病年龄207 d10 岁、平均 2 岁 3 个月, 其中1 岁 4 例、12 岁 9 例、24 岁 5 例、4 岁 1 例。从发病到确诊的间隔时间3 个月 7 例、37 个月 5 例、712 个月 3 例、12 个月 4 例。本组 19 例中有 9 例在外院曾误诊
4、为急性喉炎、喉软骨发育不良等, 给予抗炎、激素及雾化治疗后患儿症状无缓解。10 例于我院初诊通过纤维喉镜被诊断为呼吸道乳头状瘤。分娩方式:自然产 15 例, 剖宫产 3例, 1 例为领养出生情况不详。16 例来源于经济欠发达省份的区县和乡村地区。1.2 临床表现患儿以进行性加重的声嘶为主要症状, 出现程度不等的喉喘鸣及吸气性呼吸困难。首诊时有喉梗阻呼吸困难表现的患儿 13 例, 其中度喉梗阻 5 例、度喉梗阻 5 例、度喉梗阻 1 例, 2 例因度喉梗阻在外院紧急行气管切开及气管插管。1.3 辅助检查(1) 电子纤维喉镜:患儿首次手术前均行电子纤维喉镜检查。喉镜检查见乳头状瘤呈淡红、粉红色,
5、菜花状或乳头状, 大小不等。单发者 2 例, 位于一侧声带及一侧喉室呈团块状生长;多发者 17 例, 新生物累及声带、喉室、室带、劈裂等呼吸道多个部位, 表现为不同部位多中心点状生长。 (2) 喉部 CT:12 例患儿行喉部 CT 检查, 9 例喉部 CT 显示喉内软组织密度影, CT 值 48 HU 左右, 增强显示肿块强化不明显, 3 例 CT 检查结果阴性。 (3) 血常规、血气分析及胸片:所有患儿行血常规、血气分析及胸片检查 41 例次。9 例次血常规提示白细胞数升高, 血象高患儿同时胸片检查均提示支气管肺炎。16 例次胸片结果异常, 胸片提示支气管肺炎, 其中 2 例次伴肺实变, 1
6、 例次气管切开的患儿伴颈胸部皮下气肿。17 例次 (41.5%) 血气分析氧分压及血氧饱和度低于正常值。1.4 呼吸道乳头状瘤削切术19 例患儿手术总次数为 41 例次, 手术时间平均 55 min。均采取气管插管全身麻醉下手术, 其中气管切开患儿可经气管造瘘口插管。麻醉成功后经支撑喉镜暴露喉腔, 在 0喉内窥镜辅助下观察乳头状瘤侵及的范围和生长形态, 钳取部分病变组织送病检后用喉显微切割钻切除瘤体。切除气管切口周围乳头状瘤有两种方法: (1) 若气管乳头状瘤生长在造瘘口和套管壁周围, 直接从气管造瘘口插入 0内窥镜。通过显示屏了解造瘘口周围肿瘤生长情况, 将喉显微钳经气管切口插入气管, 在内
7、窥镜指引下切除肿瘤。 (2) 若怀疑气管内乳头状瘤可能在气管隆突、支气管腔内扩散, 则拔除气管插管, 下硬性支气管镜。通过支气管镜检侧孔连接麻醉机持续加压给氧, 检查气管切口附近、隆突及双侧支气管, 切除气管内新生物后, 重新插入气管套管后退出硬性支气管镜。术中可见病变侵及最常见的部位为声带、室带及喉室, 其中侵及声带 19 例次、室带 11 例次、喉室 14 例次、声门下 10 例次、劈裂 6 例次、声带前联合 7 例次、会厌喉面 1 例次、气管 1 例次、下咽部 1 例次、悬雍垂 1 例次、杓会皱襞 1 例次。36 例次患儿术后顺利拔除气管插管返回普通病房;5 例次患儿自主呼吸恢复后生命体
8、征及血氧饱和度不能维持正常, 术后转重症监护室继续治疗, 其中 3例次术中拔管困难, 带管转入重症监护室。所有患儿术后 36 d 顺利出院, 出院后门诊继续干扰素肌注治疗。全部手术标本术后病理检查结果均为幼年型喉乳头状瘤。1.5 预后将患儿再次出现声嘶等自觉症状的时间定为复发时间。患儿复发时间为 114 个月、平均 4.7 个月。2 例随访 1 年以上未复发。死亡 2 例, 1 例气管切开后病变侵及喉及气管, 气管套管脱落瘤体堵塞气道窒息死亡;1 例多次手术后因经济困难放弃继续治疗, 死于呼吸道梗阻。2 讨论儿童复发性呼吸道乳头状瘤病是一种常见的发生于儿童呼吸道的良性肿瘤, 80%发生于 7
9、岁以下, 更集中于 4 岁以下1。在男、女性别之间并没有明显差别, 男女比例约为 11。患儿平均复发时间多集中在 13 个月, 发病地域多集中在经济欠发达省份的区县和乡村地区2。本组病例中首发年龄 4 岁以下发病占95%, 男、女发病比例无明显差别, 与大部分文献报告相符, 患儿平均复发时间4.7 个月, 较部分文献报告复发间隔长。儿童复发性呼吸道乳头状瘤病的病因目前尚未完全阐明, 其致病因素较多且复杂。目前病毒感染被普遍接受, 认为呼吸道乳头状瘤的发病与人乳头状瘤病毒 (HPV) 感染有关, HPV 经产道垂直传播给新生儿, 是引起儿童复发性呼吸道乳头状瘤病的主要原因3。本组研究中, 78.
10、9%的患儿经产道自然分娩。大量临床研究显示, HPV6、11 型是儿童复发性呼吸道乳头状瘤最常见的致病因子。儿童复发性呼吸道乳头状瘤主要临床表现为进行性声嘶, 逐渐加重的喉喘鸣及呼吸困难。因病程发展缓慢, 疾病早期易误诊为急性上呼吸道感染、急性喉炎、先天性喉软化症等延误诊治。本组 47.4%的患儿曾在外院误诊为急性喉炎或喉软化症, 经反复抗炎及雾化治疗无效后转我院确诊。因此, 加强基层医务人员对此病的认识, 可以提高对于儿童复发性呼吸道乳头状瘤病的早期诊断和治疗。电子纤维喉镜是儿童复发性呼吸道乳头状瘤的主要检查手段。复发性呼吸道乳头状瘤最常见的发生部位是喉, 以声带、室带和会厌为多见, 也可以
11、发生于鼻前庭至肺呼吸道的各个部分7。在本组病例中, 声带、室带及喉室是最常见的发病部位, 也有病例侵及悬雍垂、下咽及气管内。喉镜下可见菜花或乳头状的新生物, 同时还可以观察瘤体阻塞气道的情况、气道的开放程度以及声带的活动能力, 进而判断是否需要进行手术。若患儿出现明显呼吸急促、呼吸肌辅助呼吸、面色发绀、心率减慢等缺氧症状时, 直接在手术室行喉镜检查更安全。喉部 CT 对于喉内乳头状瘤, 特别是气管插管或气管切开的患者常常不能显示, 若依靠 CT 检查容易漏诊。但对于播散于喉外的病变, CT 扫描有助于诊断。血气分析可定量分析患儿呼吸状态, 更为精确判断患儿缺氧及二氧化碳滞留的程度。本组仅 41
12、.5%的患儿出现低氧血症, 提示复发性呼吸道乳头状瘤的患儿虽有瘤体堵塞气道, 但病程进展缓慢, 机体可逐渐适应代偿, 早期常不引起明显缺氧。复发性呼吸道乳头状瘤反复多次手术易造成患儿喉气管瘢痕狭窄, 结合喉镜及血气分析结果评估患儿病情, 若乳头状瘤气道堵塞不严重, 同时血气分析提示患儿无明显缺氧及二氧化碳滞留, 可适当延长手术间隔时间。该病患儿易合并上呼吸道感染而导致肺炎及全身感染, 血常规及胸片可全面了解肺部及全身感染情况, 有助于根据患儿病情制定相应治疗方案。儿童复发性呼吸道乳突状瘤是一个治疗极为困难的疾病, 其所处位置特殊, 切除后极易复发, 甚至有扩散危急生命的可能。目前治疗方法多采取
13、外科手术辅以药物治疗, 一般需多次手术才得以治愈。手术治疗是目前主要的治疗手段。手术治疗的目的是尽量去除瘤体, 解除呼吸道阻塞, 同时最大限度保留喉黏膜及结构的完整性, 防止远期并发症声带粘连、喉狭窄、喉功能丧失, 避免气管切开, 延长复发时间, 减少手术次数。内窥镜目前在儿童复发性呼吸道乳头状瘤的治疗中起重要作用。内窥镜体积小, 视野广, 视角变化方便, 能自由靠近声带, 通过不同角度观察喉部, 尤其是声门下区, 在很大程度上减少了死角和盲区。同时对行气管切开的患儿, 还可以从气管造瘘口插入 0或 30内窥镜, 通过显示屏清楚地观察和了解气管腔内肿瘤的位置、范围及程度。内窥镜联合支撑喉镜双重
14、光源照明, 可以使术野更加清晰明亮, 能准确辨别肿瘤8;手术器械更容易接近病变部位, 能有效地清除肿瘤组织, 减少瘤体周围正常组织及黏膜损伤, 减少肿瘤复发9。通过支撑喉镜和硬性内窥镜组合, 用喉显微切割钻切除呼吸道乳头状瘤是目前我科手术治疗乳头状瘤的常用方法。喉部手术所用的切割钻可配置各种型号和角度的刀头, 对不同部位病灶可选择合适刀头进行切割, 操作方便、手术时间短。喉显微切割钻的旋转杆与杆状锯齿相对高速转动产生剪切力, 将吸入杆状锯齿窗口内的组织切割碎后吸走。质地脆弱的乳头状瘤组织, 比较容易被吸入窗内切割, 而与之相连的正常喉黏膜、肌肉、韧带及声带由于具有韧性而不易被吸入切割, 一般不
15、易损伤。同时吸割器采用薄层切削的方法削磨吸割病变组织, 避免了深度损伤及黏膜游离撕裂, 术区出血也少于传统手术。术中出血及脱落的组织能被立刻吸除, 不仅时刻保持术野清晰, 同时避免了脱落肿瘤种植生长, 肿瘤切除彻底, 手术间隙期得以延长。而且与 CO2激光及低温等离子相比, 喉显微切割钻无热损伤, 对周围组织损伤小, 远期喉狭窄发生率低, 对保护喉发音功能有良好的效果10,11。复发性呼吸道乳头状瘤患儿气道均有不同程度的阻塞, 因儿童喉腔解剖结构的特殊性, 一旦合并感染, 可引起严重的喉梗阻症状, 临床表现凶险。气管切开术并不是治疗的常规手段, 但是在引起严重喉梗阻、瘤体堵塞呼吸道气管插管困难
16、时, 气管切开是缓解呼吸困难的惟一方法。但目前关于气管切开术的使用仍存在较大争议。许多学者认为, 气管切开可以增加乳头状瘤的扩散、种植12,是造成乳头状瘤向气管内蔓延的主要因素。而这些部位的乳头状瘤常阻塞气管套管, 易造成呼吸困难甚至窒息。本组病例中, 1 例患儿气管切开后乳头状瘤浸润气管切口周围, 造成气管套管反复堵塞, 虽经多次手术切除气管套管周围瘤体并同时更换气管套管, 最后还是因气管套管脱落、瘤体堵塞气道导致窒息死亡。同时, 气管切开会影响患儿喉部的生长发育及言语功能, 不利于患儿身心的成长, 而且气管切开的护理对患儿家长的要求比较高13,14。分析利弊, 我们认为在严重呼吸道梗阻情况
17、下, 应首选气管插管解除呼吸困难。成功插管建立呼吸通道后, 立即行喉显微手术, 既可切除肿物又不引起严重喉水肿, 多不需气管切开。本组病例中有 1 例患儿气管插管后转入我院, 急诊行呼吸道乳头状瘤切除术, 术后即拔出气管插管。而对于已行气管切开术的患儿, 在气管切开术后应争取尽早拔管, 减少气管黏膜损伤导致的肿瘤向气管扩散的可能性。目前, 治疗儿童复发性呼吸道乳头状瘤的药物中应用最广泛的是 干扰素 (IFN-) , 它具有抗病毒、抑制细胞分裂增殖及调节免疫系统的作用。研究发现, IFN- 联合手术治疗儿童复发性呼吸道乳头状瘤病较单纯手术治疗疗效改善明显、复发率低。大量新的手术技术及药物的应用使
18、儿童复发性呼吸道乳头状瘤病的治疗效果得到了提高, 但目前仍然没有一种能彻底根治的治疗手段, 高复发率等问题仍有待进一步解决。参考文献1黄选兆, 汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学M.北京:人民卫生出版社, 2008:484-485. 2马捷, 王军.小儿喉乳头状瘤病的相关因素研究J.现代生物医学进展, 2013, 24 (13) :4658-4662. 3洪颖, 胡娅莉, 张丽娜, 等.孕期人乳头瘤病毒感染分型与母婴垂直传播J.中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24 (11) :839-842. 4傅敏, 刘赛保, 汪玎妍, 等.婴幼儿呼吸道乳头瘤病人乳头瘤病毒的检测J.临床耳鼻咽喉科杂志, 200
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