1、多功能保留颈清术治疗 cN1b甲状腺癌 的疗效评价 李华水 游振辉 林强 张爱龙 福建医科大学省立临床医学院福建省立医院基本外 科 摘 要： 目的 探讨改良颈清术与多功能保留颈清术的手术效果、术后恢复情况及临床疗 效。 方法 临床实践中, 对cN1b甲状腺癌患者, 分别行改良式颈清术和多功能保 留颈清术, 通过回顾性分析 189例患者的资料, 评估手术疗效以及术后并发症。 结果 与改良式颈清术比较, 多功能保留颈清术患者, 其耳面颈部皮肤感觉基本 上在术后3 6 个月内恢复, 颜面部肿胀的发生率明显降低;并且经过随诊, 两组患 者颈部淋巴结复发例数的差异无统计学意义。结论 多功能保留颈清术,
2、在手术 的根治效果上和改良式颈清术无明显差异;但是, 术后的面颈部肿胀以及皮肤感 觉异常的发生率明显降低。因此, 多功能保留颈清术治疗 cN1b甲状腺癌是一种 比较合理的术式, 值得临床推广应用。 关键词： 甲状腺肿瘤; 颈淋巴结清扫术; 保留; 生存质量; 甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤, 发病率逐年升高。 甲状腺癌的病理类型一般 可分为分化型甲状腺癌、髓样癌、未分化癌, 其中分化型甲状腺癌 (DTC) 约占 85%90%1。DTC的预后大多数良好, 其10 年生存率约90%95%2-3。DTC一 般很少发生全身转移, 但早期发生颈部淋巴结转移的概率比较高。 颈部淋巴结清 扫术是治疗甲状腺癌
3、伴颈部淋巴结转移的重要手段。 随着对甲状腺癌淋巴引流规 律及其生物学特性的认识, 颈清术逐渐演变发展, 如今改良式颈清术为多数医 院广泛采用的手术方式, 但该术式仍切除了浅丛神经及颈浅静脉, 术后患者常 出现面颈部肿胀、耳垂和颈肩部皮肤感觉缺失。因此, 近年来我科采用多功能保 留颈清术治疗cN1b 甲状腺癌。本文对改良颈清术与多功能保留颈清术的手术效 果、术后恢复情况及临床疗效作回顾性分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料: 收集2011 年2月至 2016年8月, 术前诊断甲状腺癌伴侧颈淋巴结转移 (cN1b) 的患者共189例 (男57例, 女132例, 年龄1671岁, 平均46岁)
4、, 在我院接 受“全甲状腺切除术+颈淋巴结清扫术”, 其中改良式颈清术 81例、 多功能保留 颈清术108例。术后病理证实甲状腺乳头状癌 167例、甲状腺滤泡状癌 19例、 甲状腺髓样癌3例。所有患者术前常规行甲状腺彩超、甲功以及颈部 CT检查。 术前甲功均在正常参考值范围, 甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb) 、甲状腺球蛋 白抗体 (TGAb) 等升高的有 63 例。手术中均常规行术中冰冻病检, 术后标本均 常规行石蜡病理学检查。 1.2 手术方式: 所有患者均采用气管插管全身麻醉, 取下颈部低领位长弧形切口, 应用高频电 刀紧贴颈阔肌深面游离颈部皮瓣。 本研究以改良式颈清术为对照组, 以
5、多功能保 留颈清术为观察组。 1.2.1 改良式颈清术: 先切除可疑癌结节的患侧甲状腺腺叶组织, 送术中冰冻病理证实为甲状腺癌之 后, 切除残余的全部甲状腺组织, 并清扫患侧的颈 VI区淋巴结;而后扩大颈阔 肌皮瓣范围, 行患侧侧颈部淋巴结清扫, 术中常规保留“胸锁乳突肌、 颈内静脉 以及副神经”。记录手术耗时及出血量, 切除的标本送术后石蜡病理学检查。 1.2.2 多功能保留颈清术: 在改良式颈清术基础上, 显露并完整保留颈浅从神经、颈横血管、颈外静脉, 并 沿颈深丛神经的起始部显露各属支并予以保护。 具体手术步骤如下:1) 游离颈阔 肌皮瓣:分离皮瓣时注意保护颈外静脉以及从胸锁乳突肌中点穿
6、出的颈浅丛皮神 经, 特别是耳大神经、枕小神经;2) 甲状腺全部切除及 VI区淋巴结清扫;3) 侧 颈部淋巴结清扫:游离胸锁乳突肌并予以牵引, 打开颈动脉鞘, 游离颈内静脉, 而后按照从上至下、从内往外的顺序, 完整清扫侧颈部第组淋巴结 (按 ATA标准, 颈部淋巴结分成 7个区4) ;4) 标本尽量整块切除, 手术野常规予 温蒸馏水浸泡冲洗, 术区置管引流, 切除的标本送术后石蜡病检。 1.3 术后评价: 1) 观察术后患者颈清术侧的颜面、上颈部的皮肤软组织肿胀情况。2) 术后统计 清扫的淋巴结病理结果, 包括清扫的淋巴结总数, 出现癌转移的淋巴结数量等, 并且按颈部淋巴结分区分别予以统计。
7、 3) 皮肤感觉评价标准参考 1954 年英国医 学研究会制定的评价表5。 具体观察术后患者耳垂、 颈肩部皮肤的感觉功能, 以 对侧为参照。所有患者分别于术后3、6个月对颈浅丛神经支配的区域进行感觉 功能评估。4) 术后 36个月复查颈部彩超或者颈部 CT, 评估颈部淋巴结有无复 发转移, 最长患者随访至术后 6年。 1.4 统计学处理: 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。 两组间定性资料采用检验, 定 量资料采用t检验。P0.05) 。 2.2 手术并发症: 在术后颜面部及上颈部肿胀方面, 对照组发生的患者数明显较多, 并且持续时 间较长;观察组患者基本上看不出面颈部软组织肿
8、胀。两组患者均有出现暂时性 手足麻木、声嘶等症状, 予对症处理, 多数在术后 46周恢复。颈清术后比较严 重的并发症算是颈部淋巴漏, 对照组出现颈淋巴漏 5例, 观察组出现淋巴漏 4 例, 均予以创面置管持续负压引流 24周后自愈。 两组发生淋巴漏的患者例数无 显著变化。 2.3 颈清扫淋巴结的病理结果: 根据术后石蜡病理结果, 按颈部分区发分别统计手术标本中各分区的淋巴结总 数以及出现癌转移的淋巴结数量。 改良式颈清术组的淋巴结统计结果如表 3所示; 多功能保留颈清术组清扫的淋巴结统计结果见表 4。两组清扫的淋巴结总数和出 现癌转移的淋巴结数量无显著变化, 两组发生淋巴结转移癌的各区分布经统
9、计 无显著变化。根据病历资料的亚组分析, 原发癌灶位于下极的区、区淋巴结 发生转移率比较高, 原发癌灶位于上极的区、 区淋巴结转移率较高, 癌灶侵 犯甲状腺周围组织的患者, 侧颈部各分区的淋巴结转移率都比较高;而对于甲状 腺自身抗体升高的一组患者 (桥本氏甲状腺炎) , 手术清扫的淋巴结总数会比 其他患者明显增加;但发现, 其发生转移的淋巴结数量并不增高, 提示这与桥本 氏甲状腺炎的本身患者特点有关。 表3 改良式颈清术组颈部各区淋巴结总数以及阳性淋巴结数量 (n=81) 下载原表 表4 多功能保留颈清术组颈部各区淋巴结总数以及阳性淋巴结数量 (n=108) 下载原表 2.4 随访情况: 1)
10、 颈部淋巴结复发情况:改良式颈清术组术后定期随访, 最长时间至术后 6年, 定期影像学复查, 发现颈部淋巴结癌转移 4 例;多功能保留颈清术组术后定期随 访, 发现颈部淋巴结癌转移 5例。两组比较的差异无统计学意义 (P0.05) 。2) 皮肤感觉恢复情况:改良式颈清术组患者其耳垂、颈肩部皮肤感觉麻木或缺失发 生率高, 持续时间久。多功能保留颈清术组患者, 术后相应的皮肤感觉基本正 常。 3 讨论 3.1 颈淋巴结清扫术的选择: 按照ATA 指南, 对 cN1b甲状腺癌患者, 建议行侧颈部淋巴结清扫术4。 对于部 分临床颈部中央区淋巴结转移 (cN1a) 患者, 在规范的进行中央区淋巴结清扫
11、术后6-7, 术者可以根据术中原发癌灶的位置大小、病理类型以及中央区淋巴 结发生转移的个数来个体化行择区性颈清扫术8。 3.2 多功能保留颈清术: 颈部淋巴结清扫术, 是治疗甲状腺癌伴颈部淋巴结转移 (cN1b) 的最主要手术 方式。通常认为, 改良式颈清术即保留“胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经”三大 主要结构的颈清术式;多功能保留就是在改良式颈清术三保留的基础上, 进一步 保留颈浅丛神经、颈浅静脉和颈横血管。迄今为止, 根治性颈淋巴清扫术对颈部 淋巴结广泛转移的甲状腺癌患者仍有着不可替代的作用9;但是根治性颈清术, 术中切除了颈内静脉、副神经以及胸锁乳突肌等重要颈部结构, 术后并发症多, 患者
12、生活质量明显降低。 因此, 笔者认为, 理想的颈清术应该是以肿瘤根治为基 础, 同时兼顾患者的美容需求, 术中最大限度地保留手术野主要结构的功能, 降低手术后并发症, 努力提高患者的生存质量。 而多功能保留颈清术作为一种新 的术式应运而生, 可在临床逐步开展, 不断推广应用。 3.3 多功能保留的优势: 颈外静脉为侧颈部的表浅静脉。 一般来说, 甲状腺癌极少会侵犯颈筋膜浅层, 也 就是颈外静脉所在的层次, 故可予以保留。 我们在临床实践中也观察到, 颈外静 脉旁淋巴结很少发生癌转移。 有学者发现, 颅-面-颈外静脉回流系统对颈内静脉 断扎术后有明显的代偿回流作用10, 可以有效缓解颅内压升高和
13、面颈部肿胀 等严重并发症。 颈横动静脉位于锁骨上椎前筋膜浅部, 其深部为斜角肌, 第一斜角肌表面有膈 神经走形, 斜角肌间隙有臂丛神经通过, 因此, 颈横血管具有重要的解剖标识 意义。 在颈清术中, 清扫第区淋巴结时, 辨识并完整保留颈横血管, 可以有效 的保护膈神经和臂丛神经。颈浅丛神经主要包括枕小神经、耳大神经、颈横皮神 经、锁骨上神经。按照我们的颈清术手术习惯, 清扫侧颈部淋巴结时, 是从内往外、 从上往下进行, 在胸锁乳突肌内侧分理出颈丛神经根后, 从根部向末梢分离, 有利于保护颈丛神经。 按照术后感觉的评价标准, 观察组患者术后皮肤感觉均恢 复良好。 总之, 和改良式颈清术相对比,
14、多功能保留颈清术并不增加手术时间及手术耗 材;两组在手术彻底性、术后并发症发生率以及术后随访监测的各项指标方面, 无明显改变;但是, 多功能保留颈清术明显改善了患者术后耳垂、面颈部皮肤感 觉的恢复;同时由于保留了颈外静脉, 患者术后面颈部软组织肿胀的发生率明显 降低。患者颈清扫术后的生活质量得到了很大程度的提高。因此, 多功能保留颈 清术是治疗甲状腺癌伴颈部淋巴结转移 (cN1b) 比较合理的一种手术方式, 值 得临床应用和推广。 参考文献 1Sherman S I.Thyroid carcinomaJ.Lancet, 2003, 361 (3) :501-511. 2Passler C, S
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