建筑特工种继续教育及上岗取证培训方案.doc

附表一：建筑施工特种作业人员延期复核申请表工种： 申请日期: 年 月 日姓名 性别 文化程度 身份证号 联系电话 工作单位 联系地址 照片1个人信息证书编号 取证时间 年 月 日身 高 视 力 左 右辨色力 听 力 左 右血 压 心 肺 2身体状况其他疾病及缺陷 医生签章 医院盖章月 日3用人单位意见2 年内有无违章操作记录用人单位盖章年 月 日 审核机构盖章年 月 日注：1 栏由本人填写；2 栏由区级以上医院(卫生院) 填写；3 栏由审核机构填写。