1、1 感染性疾病诊断时微生物学检查的应用指南 美国感染性疾病学会和美国微生物学学会 2013 年推荐 2 A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). 指南作者：Baron EJ, Miller JM, Weinste
2、in MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr, Bourbeau P, Carroll KC, Kehl SC, Dunne WM, Robinson-Dunn B, Schwartzman JD, Chapin KC, Snyder JW, Forbes BA, Patel R, Rosenblatt JE, Pritt BS. 执行摘要：Clin Infect Dis. 2013 Aug;57(4):485-8. 指南全文：Clin Infect Dis. 2013 Aug;57(4):e22-e121. 感染性疾病诊断时微生物学检查的应用指南
3、 美国感染性疾病学会和美国微生物学学会 2013 年推荐 翻译：宁永忠（北京大学第三医院） 审核：王辉（北京大学人民医院） 校对：黄磊（北京大学第一医院） 、鲁炳怀（北京民航医院） 、孙宏莉（北京协和医院） （按译者接到校对稿 的时间先后排序） 评按：黄磊（北京大学第一医院） 、鲁炳怀（北京民航医院） 、孙宏莉（北京协和医院） （按译者接到校对稿 的时间先后排序） ，宁永忠（北京大学第三医院） 致谢：翻译过程中得到王辉（北京大学人民医院） 、孙立颖（北京大学第一医院） 、黄磊（北京大学第一医院） 、 孙宏莉（北京协和医院） 、刘颖梅（北京朝阳医院） 、鲁炳怀（北京民航医院） 、蒋伟（解放军 3
4、04 医院） 、肖 秀美（北京大学第三医院） 、吴永华（北京大学第三医院） 、段京京（北京大学第三医院）等老师（排名不分 先后） ，北医检验系 2010 级项颂雨、线海鹏等同学的支持和鼓励，特此致谢！ 版权声明： 该文版权由 IDSA 与 ASM、原文作者和杂志社（Clin Infect Dis）所有。读者引用时请明确标示原文出 版、版权信息。 译文仅为学习之用，不以盈利为目的。 读者对指南的应用请自负其责。指南实际应用时的相关问题、责任与译文译者无关。 3 目 录 摘要5 执行摘要5 介绍 .5 标本处置的影响 .6 标本处置原则（tenets） 7 如何使用本文件 .7 本文件的历史和升级
5、8 I. 血流感染和其它心血管系统感染 8 A. 血流感染和感染性心内膜炎8 B. 血管内插管相关感染10 C. 感染性（真菌性）动脉瘤和血管移植物感染 10 D. 心包炎和心肌炎11 II. 中枢神经系统感染 11 A. 脑膜炎 .12 B. 脑炎14 C. 脑实质局灶感染16 D. 中枢神经系统分流装置感染17 E. 硬膜内积脓、硬膜外脓肿、化脓性颅内血栓性静脉炎.18 III. 眼部感染.18 标本采集、处置、运输19 A. 眶和眶周蜂窝织炎19 B. 眼睑、泪管系统感染20 C. 结膜炎20 D. 角膜炎 .20 E. 眼内炎21 F. 眼色素层炎/视网膜炎22 IV . 头颈部软组织
6、感染 .22 A. 牙源性、口咽源性正常微生物群所致口腔、附属腔隙和组织的感染（表 IV-1）.23 B. 口咽源性和外源性病原所致乳突炎和恶性外耳炎（表 IV-2）.24 V. 上呼吸道细菌性和真菌性感染 .24 A. 中耳炎 .25 B. 鼻窦炎25 C. 咽炎26 VI. 下呼吸道感染.27 A. 支气管炎和细支气管炎28 B. 社区获得性肺炎29 C. 医疗保健相关肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎.30 D. 胸腔感染 .32 E. 囊性纤维化肺部感染 33 F. 免疫功能受损宿主肺炎.34 VII. 胃肠道感染 .36 A. 食管炎 .37 B. 胃炎37 C. 胃肠炎、感染性和
7、中毒性腹泻 38 粪便培养.39 肉毒梭菌.39 艰难梭菌.40 寄生虫.40 D. 直肠炎 .40 VIII. 腹腔内感染 41 A. 自发性细菌性腹膜炎和腹水42 B. 继发性腹膜炎42 C. 第三型腹膜炎43 D. 腹膜透析相关腹膜炎43 E. 肝脏占位性病变 43 F. 胆管树感染 44 G. 脾脓肿44 H. 继发性胰腺感染44 IX. 骨和关节感染.44 A. 骨髓炎 .45 B. 关节感染46 4 X. 尿路感染 47 XI. 生殖器感染.49 A. 生殖器病变 .50 B. 阴道病/阴道炎.52 C. 尿道炎/宫颈炎.53 D. 女性盆腔感染54 E. 特殊人群55 XII.
8、皮肤和软组织感染56 A. 烧伤感染 .56 B. 人咬伤感染57 C. 动物咬伤感染58 D. 创伤相关皮肤感染58 E. 手术部位感染59 F. 介入性放射学和引流装置.59 G. 皮肤真菌感染 60 XIII. 蜱传播感染 61 XIV . 病毒综合征 64 A. 人类免疫缺陷病毒64 B. EB病毒.66 C. 巨细胞病毒66 D. 水痘带状疱疹病毒67 E. 单纯疱疹病毒67 F. 人疱疹病毒 668 G. 微小病毒（红病毒属）B1968 H. 麻疹病毒（MeaslesRubeola Virus） .69 I. 腮腺炎病毒（Mumps Virus）69 J. 风疹病毒（Rubella
9、）.70 K. BK 病毒.70 L. JC 病毒.70 M. 登革热病毒.71 N. 甲型肝炎病毒71 O. 乙型、丁型、丙型肝炎病毒71 P. 肠道病毒和副埃可病毒.73 Q. 呼吸道合胞病毒73 R. 流感病毒感染73 S. 西尼罗病毒 74 T. 腺病毒 74 U. 狂犬病毒 .75 V. 淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒 75 XV. 血液和组织寄生虫感染75 A. 巴贝西虫和疟疾78 B. 克氏锥虫所致美洲锥虫病或 Chagas病.79 说明80 参考文献80 译文附件 1：对该指南的推介 .81 5 摘要 感染性疾病诊断过程中，微生物学实验室起到的关键作用决定了医生与为医疗保健（heal
10、th care ）团队提供 了大量有价值信息的微生物学从业人员之间要保持一种紧密的、积极的工作关系。本文件由实验室和临床专家制 定，提供如下内容的相关信息：什么检查有价值，它在什么情况下有价值，为临床决策提供极少价值 或全无价 值的检查。章节按解剖系统分类，包括血流感染和心血管系统感染、中枢神经系统感染、眼部感染、头颈部软组 织感染、上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、腹腔内感染、骨关节感染、尿道感染、生殖系统感染、皮 肤软组织感染；或按病原分类 ，包括蜱传播感染、病毒综合征、血与组织寄生虫感染。每一部分包括概念介绍， 要点（key points）总结，列出可疑病原的详细表格；需要进行的最
11、可信的检查；按照优先次序排列的要收集的 标本（和体积） ；标本转运用具、程序、频次 和温度；和检查方法有关的特定 条目的详细注释，比如，当检查 可能需要专业实验室的情况，或周转 时间延长的情况。表格和章节中的内容会有冗余信息，因为很多病原和方 法选择会交叉重叠。本文件做为参考，用于指导医生选择有助于患者感染性疾病诊断的相关检查。 关键词：实验室诊断；微生物学检查；标本处理；医生和实验室的联系；医学实验室。 全文常见缩略语：CSF，cerebrospinal fluid，脑脊液；DFA，direct fluorescent antibody，直接荧光抗体；EIA， enzyme immunoas
12、say，酶免疫检查；GI，gastrointestinal，胃肠道的；IFA，indirect fluorescent antibody，间接荧 光抗体； IIF， indirect immunofluorescence，间接免疫荧光试验； MRSA， methicillin-resistant Staphylococcus aureus， 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；NAAT，nucleic acid amplification test，核酸扩增检查；PMN，polymorphonuclear neutrophil， 多形核嗜中性粒细胞； RPR， rapid plasma reagin，
13、 快速血浆反应素 （梅毒检查） ； RT， room temperature， 室温；VRE， vancomycin-resistant enterococcus，万古霉素耐药肠球菌；WBC，white blood cell，白细胞 执行摘要 介绍 和诊断性实验室 的其它组成部分有所不同的是，临床微生物学（Clinical Microbiology）是关于日益复杂， 而非日渐简单的解释性判断（interpretive judgment）的科学 。尽管实验室自动化不断发展，微生物学也已经整 合了基因组学、蛋白质组学，结果的解释仍然依赖于所送检标本 的质量。尽管从遗传学上讲原核微生物没有多 细胞真
14、核生物那么复杂，它却有独特的适应性，乃至抗生素和宿主反应形成的压力环境会促进其生长。实验室的 仪器可能或者不能检出此类突变，所以需要微生物学专业人员对微生物学检查结果进行解释。众所周知，所有微 生物的生长、繁殖、死亡都非常快速。如果此类变化发生在标本的采集、运送、或贮存的过程，结果的分析将打 折扣，而解释会有误导。因此，对微生物学标本分析前处置（preanalytical specimen management）进行的关注， 对准确性至关重要。 医生要相信微生物学实验室提供的结果是准确的、 有意义的、 与临床相关的。 社区诊疗保健标准是最低标准， 不能再低（Anything less is b
15、elow the community standard of care） 。即便是提供该层标准的质量，实验室也需要所 有微生物学标本能够正确地选择、采集、转运以优化分析和结果解释。因为微生物学结果解释完全依赖于送检分 析的标本质量，所以标本处置不能有随意性（be left to chance） ；采集标本进行微生物学分析的所有人员必须知晓 医生的要求、实验室的要求，包括确保标本在采集后以尽可能快的方式送抵实验室进行分析（见介绍-表 1） 。 介绍-表 1. 转运要求（共同规则）a 鲁按：healthcare或 health care建议译作医疗。宁按：全文按“医疗保健”翻译，care翻译为保健
16、。 黄按：little为否定，极少的意思。 宁按：如果能够将系统性细菌性感染（如结核、梅毒等）和真菌性感染单节另述，就完美了。 黄按：times做可数名词时为“次数”的意思，时限应译为 time limit。宁按：初译错译为时限。 黄按： “特殊”与 special对应。 黄按：周转时间 turnaround time 是指从提交标本到报告发出所需要的时间，是专有名词。宁按：初译错译为转运时间。 鲁按：Diagnostic laboratory 可能指诊断性检验医学，不是指实验室，这样才可能与 Clinical Microbiology 相匹配。宁按：确实有 不匹配的地方。不过译文仍翻译为实验
17、室，保持直译。其实从语言的角度看，此文此类不匹配不只这一处。 宁按：这个整体性的性质描述值得重视。 鲁按：Specimens received for analysis译作“送检样本” ，analysis本身有检测的意思。 6 标本类型 标本要求 收集装置、温度、理想的运输时间 需氧细菌培养 组织、液体、抽吸物、活检等 拭子（次选）推荐植绒拭子（flocked swabs） 无菌容器，RT，立即 拭子转运装置，RT，2h 需氧和厌氧细菌培养 组织、液体、抽吸物、活检等 拭子（次选）推荐植绒拭子 无菌厌氧容器，RT，立即 厌氧拭子转运装置，RT，2h 真菌培养； AFB培养 组织、液体、抽吸物、
18、活检等 拭子（次选） （仅用于酵母菌yeast和浅部分枝杆菌感染） 无菌容器，RT，2h 拭子转运装置，RT，2h 病毒培养 组织、液体、抽吸物、活检等 拭子推荐植绒拭子 病毒转运培养基，置冰上，立即 病毒拭子转运装置，RT，2h 疑似生物恐怖病原 参见 CDC要求 b 血清学 5 mL 血清 促凝管，RT，2h 抗原检查 按实验室标本采集手册要求 密闭容器，RT，2h NAAT 5 mL 血浆 其它标本 EDTA管，RT，2h 密闭容器，RT，2h 缩写：AFB，acid fast bacillus，抗酸杆菌； NAAT，nucleic acid amplification test，核酸扩
19、增试验；RT，room temperature，室温。 a：和微生物学实验室联系，获取关于采集、运输装置、过程的信息。因为转运培养基如 Cary-Blair 培养基、寄生虫检查便标本保 存管、尿液标本硼酸管、用于结核分枝杆菌的特殊容器，对成功检出而言常常是关键性的。表中列出的从采集到运抵的时间要求对 结果而言是最优的，时间延长会影响结果。 b http:/emergency.cdc.gov/documents/PPTResponse/table2specimenselection.pdf 表头和表中小写字母是注释顺序符号，为避免排版混乱，没有右上标。 就基础水平而言 ， 医生需要实验室回答三个
20、非常基本的问题 ： 患者的疾病是病原微生物导致的吗？如果是， 是什么微生物？靶向治疗 微生物的药敏谱是什么？回答这些问题，实验室需要不同的信息。微生物学实验室需 要正确选择、采集、运输的标本以进行分析。在医生、实验室中间的，是选择、采集标本的相关人员。他们可能 不知道或不理解医生、或实验室对他们工作的要求。提高标本质量是每一个人的工作职责，因此，应鼓励医生、 护师、实验室工作人员间保持交流，并且这种交流不应带有惩罚性的动机或后果 。 通过如下方式，感染性疾病的诊断可以做到最佳：医学、实验室科学、以及流行病学和抗生素药物代谢动力 学的深度知识的应用；对宿主病原相互作用的策略性理念（strateg
21、ic view）的整合。很明显，患者最佳预后 的获得是临床医生和实验室专业人员紧密合作的结果。本文件强调了这种合作，强调了正确标本处置对结果临床 相关性的重要意义。感染性疾病诊断过程中，最有价值的实验室参与者是认证的微生物学专家。尤其是下列机构 给予官方认证的专业人士 ：美国微生物学认证机构（the American Board of Medical Microbiology，ABMM） 、美 国病理学认证机构 （the American Board of Pathology ， ABP） ； 美国医学实验室免疫学认证机构 （the American Board of Medical Labo
22、ratory Immunology，ABMLI） ；或和这些机构有同等权威性的其它认证机构。临床医生应该推荐 这些专家；医疗机构应该在微生物学实验室安排此类专家进行领导工作，或在会诊时提供渠道以便达到相应的实 验室专业技术 水平。 标本处置的影响 微生物学标本的选择、采集是医务人员 的职责，通常不由实验室负责。不过需要认证专家（the certified specialist ）提供咨询、辅助。对患者保健（care 11 ）而言，正确标本处置的影响是巨大的。它是确保诊断准确性、 可信性的关键；直接影响患者保健和预后；影响治疗决策；影响医院感染控制；影响患者住院日长度、住院费用 和实验室费用；还
23、影响实验室效率。临床医生应该咨询实验室以确保患者标本的选择、采集、运输、贮存得以正 确实施。 宁按：原文是 specimen type。看内容应该是检查方法。 鲁按：At an elementary level 我觉得不必译出，后面 basic已有此意。宁按：按直译原则，还是有保留。不过确实重复了。 黄按：from the lab，应该是实验室回答。宁按：初译有错译。 宁按：这里的靶向治疗是英语原文。此处应该是广义，既包括确诊之前的经验治疗，也包括确诊之后狭义的靶向治疗。 宁按：违规或违法时还是应该有所惩罚。 宁按：国内业界尚无个人认证。或许可以参加美国的认证考试。 鲁按：是否直接译成美国病理
24、学会等，资格认证只是这些学会工作的一部分。宁按：这一点黄磊博士也有提到。先按字面直译。 宁按：expertise初译都译作专家了。经黄磊博士提示，该词指专业技术。 黄按：此处 medical staff不局限于临床医生。宁按：初译错译为临床医生。 鲁按：Certified specialist 译成认证专家可能有歧义，是否可译为有资质的专家。宁按：不知道美国微生物学咨询服务是否有强制 要求。如果没有，则译作资深专家也可。先保留认证专家的译法。 11鲁按：Patient care 是否可译成患者的诊疗等。译成保健有疑义。宁按：和 healthcare一样，先按保健翻译。我理解是一个包含的 关系。
25、care包括了医疗行为，此外也包括类似夕阳红、养老院等保健机构里面的医学行为。我选择保健的翻译，就是想广义一些。 7 标本处置原则（tenets） 本文正文中有很多警示性说明，这些说明和感染性疾病诊断的流程、特定标本有一定关系。当然，也有一些 关于标本处置、微生物学检查的策略性原则代表着诊疗保健的社区标准（community standards） ，使得微生物学不 同于其它实验室医学分支学科，如化学或血液学。共有 10 个重点： 1. 质量不佳的标本必须拒收。微生物学从业人员 电话联系医生，以说明、解决标本送检相关问题时，微生物学 从业人员的行为是正确的，负责任的。 2. 医生不应要求实验室报
26、告“生长的所有微生物” 。因为此类报告提供了无关信息，会导致误诊误治。 3. 尽可能避免“背景噪音（background noise ） ” 。很多身体部位有正常微生物群，它们很容易污染标本。因此， 采集诸如下呼吸道标本（痰） 、鼻窦标本、浅表伤口标本、窦道标本及其它类似标本时，要小心谨慎。 4. 实验室需要的是标本本身，不是标本拭子。真实的 组织、抽吸物、液体是首选标本，尤其是来自外科手术的 标本 。拭子很多情况下不是合格标本，因为拭子只采集了表面微生物；吸取的标本体积太小（0.05mL） ；难以 将细菌或真菌从拭子纤维释放到培养基上；并且同一拭子在连续几块不同琼脂平板上的接种量经常不一致
27、。鼻 咽部感染、病毒性呼吸道感染时可以送检拭子。植绒拭子已经成为可以用于标本采集的拭子，研究显示它在很多 情况下比涤纶（dacron） 、粘胶（rayon） 、棉花拭子更有效。植绒拭子的特性使得它对释放病原而言也更有效。 5. 实验室必须遵守程序手册，否则会面对法律的挑战。这些手册通常有文献支持。 6. 抗生素使用前采集标本。一旦启动抗生素治疗，菌群会有变化，培养结果可能会有误导。 7. 敏感性试验适用于有临床意义的分离株，而非培养所得的所有微生物。 8. 报告的微生物学实验室结果，应该是准确的，有意义的，有临床相关性的。 9. 应该允许实验室设定技术方针，这些方针并非基于医护人员视野（the
28、 purview of the medical staff） 。良好沟 通、彼此尊重可以形成合作机制。 10. 标本标识要准确、完全，这样结果的解释才可信。标本仅仅写“眼” 、 “伤口”无助于结果的解释 ，因为没 有明确具体的位置、临床信息（比如，右手食指狗咬伤口） 。 微生物学实验室手册应该随时能被所有医务人员获得， 以便阅读、 咨询。 鼓励护理人员评价手册中标本采集、 处置的部分，这是非常有益的。这些有利于在具有微生物学专业技术的实验室工作人员和标本采集人员之间的合 作，尤其是对微生物学知识所知甚少，或对确立诊断的实验室要求所知甚少的采集人员。 欢迎、鼓励微生物学实验室成为医疗保健（hea
29、lthcare）团队的组成部分，鼓励医院、实验室聘用认证的实 验室专家（board-certified laboratory specialist）以优化感染性疾病的实验室诊断。 如何使用本文件 网上有本文的全文。虽然很多微生物能够导致多部位感染，本文仍按机体系统进行组织安排。也因此有部分 微生物会被多次提到。 本文件的一个独特特征是能够辅助那些对导致特定类型疾病的可能病原因子有特殊考虑的 临床医生。另一个独特特征是，大多数章节都有通过分析疾病过程进行的标本选择、对采集目的的推荐、预防措 施。每一章都有表格来描述针对不同病原因子的标本要求，这些病原是导致疾病的可能病原。表格中的检查方法 按优先
30、顺序排列，这个顺序是本文件作者的推荐。 如果给出的时间段如 2h标出的温度要求是室温（room temperature，RT） ，这意味着超过时间段时 标本要冷藏，除非文中有其它特别说明。几乎所有的病毒学检查标本都应置湿冰上转运，如果检查延迟48h，则 置于80冰箱。而快速（2h）送检能够保证时，可置于病毒转运培养基室温送检。 鲁按：microbiologist，英文中-ist 其实就是指工作人员，未必是汉语意义上的专家。宁按：microbiologist已改。其他-ist 视情况而 定。 鲁按：Background Noise译作背景噪音显得突兀，建议意译。 黄按：actural译作真正的。
31、宁按：初译为“实际的” ，现统一译作真实的。 黄按：注意 from的译法。宁按：初译错译为外科感染。 宁按：即一个拭子接种第 1、第 2、第 3块培养基时，彼此生长不同。 孙按：译作“并非限制于职权范围内的医护人员” 。宁按：purview，范围、权限、视野。因为没有精确理解原文的意思，所以翻 译的可能不到位。 宁按：我们实际工作往往有很多标本只写“分泌物” “拭子” ，显然更为不妥。 8 本文件的历史和升级 本文件已经获得美国感染性疾病学会（the Infectious Diseases Society of America，IDSA）和美国微生物学学 会（the American Soci
32、ety for Microbiology，ASM）批准。预期未来会有进一步的修改，因为诊断微生物学是一个 动态变化、快速进展的学科（discipline） 。 I. 血流感染和其它心血管系统感染 A. 血流感染 和感染性心内膜炎 血流感染（Bloodstream Infections，BSIs）诊断是临床微生物学实验室最关键的作用之一。对 BSIs 病原的主 体部分而言，传统的血培养方法在 48h 内提供结果。使用现代全自动连续监测血培养系统和培养基的情况下，极 少需要孵育超过 5 天1, 2。包括历史上所谓苛养菌的培养，如 HACEK 群细菌 1（嗜血杆菌属、凝聚杆菌属 Aggregatib
33、acter、心杆菌属、艾肯菌属、金杆菌属）和布鲁菌属3, 4。一些微生物，如分枝杆菌、双相真菌需 要长时间孵育；其它需要特殊培养基或非培养方法（non-culture-based methods） 。尽管丝状真菌常常需要特殊的 肉汤培养基，或裂解离心系统（lysis-centrifugation system）专用瓶来检查，假丝酵母菌属在标准血培养瓶中生长 非常良好，除非患者已用抗真菌药物。不幸的是，疑似假丝酵母菌血症患者的血培养半数情况下没有阳性结果。 表 I-1 是大多数 BSIs 诊断方法的总结。 表 I-1 基于病原因子的血培养实验室诊断 病原因子 诊断过程 最优标本 转运要求 葡萄球
34、菌属、链球菌属、肠 球菌属、 单核细胞增生李斯 特菌、肠杆菌科、假单胞菌 属、不动杆菌属、HACEK 群 c、布鲁菌属、厌氧菌 成人：每个脓毒症病程 2-4 套血培养 每套 20-30mL 血，成人注入至 少 2个培养瓶 a 已经注入标本的培养瓶室温下尽快 送抵实验室。假如没有及时培养， 微生物在瓶中通常会保持生命活 性。 待与上面合并 （为避免排版 混乱，表格未合并） 新生儿和儿童：2 或更多套 血培养 血液体积根据小儿的体重确定 （见脚注 3表格 ）b 待与上面合并（为避免排版混乱， 表格未合并） 巴通体 裂解离心系统（Isolator）血 培养管 2或多套 d 每管直接注入 10mL 血
35、 该培养管室温立即送抵实验室，8h 内进行处置 待与上面合并 NAAT 5ml 血浆 EDTA管，RT，2h 军团菌 裂解离心系统（Isolator）血 培养管 2或多套 e 每管直接注入 10mL 血 该培养管室温立即送抵实验室，8h 内进行处置 待与上面合并 军团菌尿液抗原（血清型 1 型） 10mL 清洁中段尿 f 密闭容器，RT，2h 伯氏考克斯体 考克斯体 IFA 血清学 5ml 血清 促凝管，RT，2h 待与上面合并 NAAT 5ml 血浆 EDTA管，RT，2h Tropheryma whipplei 该菌NAAT 5ml血浆 EDTA管，RT，2h 酵母菌（yeast） 成人
36、2-4套血培养（见上面） 每套 20-30mL 血，成人注入至 少 2个培养瓶 g 已经注入标本的培养瓶室温下尽快 送抵实验室以便尽快孵育。 待与上面合并 新生儿和儿童：2 或多套血 培养（见上面） 儿童允许的情况下可以多抽一 些血液；血液体积根据儿童的 体重确定（见下面表格） b 假如没有及时培养，微生物在瓶中 通常会保持生命活性。马拉色菌属 需要添加脂类； 推荐裂解离心系统。 丝状真菌和双相真菌 h 裂解离心系统（Isolator）血 培养管 2或多套 每管直接注入 10mL 血 该培养管室温立即送抵实验室，8h 内进行处置 分枝杆菌属 3 套培养，使用抗酸杆菌专 用血培养瓶 5mL 血液
37、直接注入抗酸杆菌专 用血培养瓶 已经注入标本的培养瓶室温下尽快 送抵实验室以便尽快孵育。 简写：AFB，acid fast bacillus，抗酸杆菌；IFA，indirect fluorescent antibody，间接荧光抗体；NAAT，nucleic acid amplification test， 核酸扩增试验；RT，room temperature，室温。 a 典型来讲，血培养标本要分成有氧、无氧两瓶。有一些情况下舍弃厌氧培养是理智的，此时可以把血液分成 2瓶有氧瓶进行培养。 一个例子是高度疑似酵母菌（yeast）导致真菌血症的情况。很多生产厂家生产的瓶子每瓶最多可以注入 10mL
38、。 宁按：没有写适应征是一个遗憾。 宁按：没有见到脚注 3表格。 宁按：对结核分枝杆菌，本文全文没有涉及 IGRAs。 9 b 儿科患者血培养推荐的体积见表 I-1a1。 c HACEK群细菌包括嗜沫嗜血杆菌 （嗜沫凝聚杆菌， Aggregatibacter aphrophilus） 、 副流感嗜血杆菌、 伴放线凝聚杆菌 （Aggregatibacter actinomycetemcomitans） （之前名为伴放线放线杆菌，Actinobacillus actinomycetemcomitans） 、人心杆菌、啮蚀艾肯菌、金氏金杆菌） 。 d 即使是最优方法，从血液中检出巴通体属的成功率也极
39、低。 e 军团菌菌血症发生频率很低。即使采用最佳培养技术，也很难从血液中分离出该菌。 f 最佳尿液标本是晨起首次清洁尿液。 g 酵母菌（yeast）高度需氧。如果疑似酵母菌所致真菌血症，谨慎做法是做一系列血培养，把一次采集的血液接种在至少 2个有氧 培养瓶中，而不是将之以通常方式注入一个有氧瓶、一个无氧瓶。替代方法是，采用专门为分离酵母菌而设计的肉汤培养基（如 MycoF/LyticBD Diagnostics, Sparks, MD） ，或采用裂解离心系统。 h 一些患者的外周血涂片用某种真菌染色方法染色时，可能见到一些双相真菌和酵母菌（如马拉色菌属） 。有此需求时请向微生物 学实验室负责人
40、咨询。 表头和表中小写字母是注释顺序符号，为避免排版混乱，没有右上标。 表 I-1a 儿科患者血培养标本体积的推荐（每套血培养可能只用 1 瓶） 患者体重 kg 患者血液总体积 mL 推荐的血培养体积 mL 待与左侧合并 血培养总体积 mL 占血液总体积百分比 待与上面合并 待与上面合并 第 1套血培养 第 2套血培养 待与上面合并 待与上面合并 1 50-99 2 . 2 4 1.1-2 100-200 2 2 4 4 2.1-12.7 200 4 2 6 3 12.8-36.3 800 10 10 20 2.5 36.3 2200 20-30 20-30 40-60 1.8-2.7 注释：
41、如果仅仅采集 10mL 或更少的血液，应该注入 1 个有氧瓶中。 对于感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的多数病原而言，传统的血培养方法足以满足需要35。 不过，一些少见病原不能用目前的血培养方法检测到。作为培养阴性心内膜炎（culture-negative endocarditis）的 最常见病原，巴通体（Bartonella spp）和伯氏考克斯体（Coxiella burnetii）可以用传统的血清学检查进行检测。 不过，对检查这些病原、以及其他病原（如 Tropheryma whipplei）而言，可能需要分子扩增方法。对培养阴性心 内膜炎的罕见病原而
42、言，对瓣膜组织进行 16S rRNA PCR 和 DNA 测序可能有助于确定病原。 每一次血培养申请，专业而言即每一套血培养（a blood culture set） ，包括单次静脉采血或从静脉插管取血的 所有培养瓶。血液的体积是影响血流感染患者细菌或真菌分离的最重要变量1, 2, 5, 6。对成人而言，推荐每套 2030 mL（参考仪器说明书） ，根据系统的不同可能需要 2瓶以上。对儿童而言，应该采集根据年龄、体重计算 的血液体积（见表 I-1a） 。第二重要的因素是在某一特定的脓毒症病程中采集的血培养的套数。一般而言，成人 疑似 BSI 对每一个脓毒症病程进行评价时，应该采集 24套血培养
43、5, 7。 血培养采集的时机由患者病情严重程度 而定。紧急情况下，2 或多套血培养在短的时间间隔内顺序抽取， 之后启动经验治疗。不太紧急的情况下，血培养间隔可以长至数小时，甚至更长。 血培养瓶污染很常见，这对医疗保健系统而言成本很高，而且经常误导医生。为尽量减少皮肤正常定植微生 物群对血培养的污染风险，静脉穿刺前皮肤消毒要精确细致。共识性指南2和专家建议1推荐血培养时首选经 皮静脉穿刺技术，因为数据显示，这种方式获得的血培养污染率比经血管内插管或其他装置获得的血培养的污染 率低。多个研究表明，为血培养进行皮肤消毒准备时，碘酊（iodine tincture） 、二氧化氯（chlorine pe
44、roxide） 、葡 萄糖酸氯己啶（chlorhexidine gluconate，CHG）的效果优于聚维酮碘（povidone-iodine） （见参考文献1和2的 数据总结） 。 碘酊和 CHG需要 30 秒达到消毒效果， 而聚维酮碘需要 1.5-2min 2。 小于 2月龄时不推荐使用 CHG。 血培养标本采集时常常被皮肤菌群污染，不过污染率不应超过 3。实验室应该有针对简化工作流程、报告 常见血培养污染（如血浆凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌群、类白喉棒杆菌、除炭疽芽孢杆菌外的其它芽孢 杆菌属菌种 ）的规范和程序。程序可以包括：病原简要 鉴定、没有 进行敏感性试验、用于提示临床医生探讨
45、 是否培养结果有临床相关性，需要做补充检查，需要敏感性试验结果时与实验室相联系的评述。 因为血培养结果常常代表致命性感染，所以医生应当希望每次血培养阳性时都被告知和提示。如果医生在某 时间段不希望被打扰，则必须授权医疗保健专职人员负责联系、转达报告。 细菌血症、真菌血症实验室诊断要点（key points） ： 采血量最关键，而非采血时机（timing） 。 静脉穿刺部位的消毒：成人、2月小儿选用氯己啶或 2碘酊。2 月时不推荐氯己啶。 启动抗生素治疗前采集血培养标本。 经插管采集的血液标本污染（假阳性）风险更高。 宁按：很看好 16S rRNA PCR，相信未来会有大用处。 宁按：原文是 a
46、cuity。初译为表现。黄磊博士建议译作严重程度，遵嘱。 宁按：还有微球菌、气球菌、丙酸杆菌属。 黄按：abbreviated译为简要的，缩略的。宁按：初译错译为快速。 黄按：absence译为缺失、不要等否定意义。宁按：初译错译为相反含义。 10 如果没有配套的经皮穿刺静脉血培养，不要送检导管尖端培养 。 孵育前，不要冷藏血液标本。 成人每套血培养使用 23 瓶，至少 1 个有氧瓶、1 个无氧瓶。儿童 12 个有氧瓶。 肺炎链球菌、一些革兰阳性细菌可能在无氧瓶生长更好 。 B. 血管内插管相关感染 插管相关性血流感染（catheter-associated BSIs，CRBSIs）的诊断，常
47、常是排除性的，没有微生物学诊断金标 准。尽管已报道多种不同的微生物学方法，根据既有数据尚不能对这些不同的诊断技术的相对优缺点比较得出明 确结论8, 9。CRBSI 诊断的基础是菌血症的确立。没有阳性血培养结果时，导管片段、导管尖培养的阳性结果 的临床意义很难判断。第二个基本的诊断构成是确立该感染由某导管所致。这通常需要排除 BSI 的其它可能的原 发性的感染源。 已经报道了插管培养的若干技术。这些技术可以为 CRBSI 提供辅助证据。不过，所有这些技术都有结果难 以解释的弱点。静脉内（intravenous，IV）插管拔除时常规进行导管尖培养没有临床意义，不应该常规培养10。 很多方法可能多数
48、实验室都不进行。这些方法包括： 阳性报警时间（Time to positivity） （多数实验室没有常规进行） ：同时进行 2 种标准血培养，1个经导管或端 口（port ） ，1 个经皮穿刺外周静脉，由连续监测血培养系统进行培养。如果分离株相同，经装置采集的标本的 报警时间比经皮标本早 2h 或更多，则 CRBSI的概率高11。 定量血培养（Quantitative blood cultures） （多数实验室没有常规进行） ：同时采集 2种标本，1 个经导管或端口 （port） ， 1 个经皮穿刺外周静脉， 由裂解离心系统 （Isolator） 进行检查， 或采用倾倒平板方式 （pour
49、 plate method） 。 如果分离株相同，经装置采集的标本的浓度高 5 倍或更多，则 CRBSI的概率高12。 导管尖端、片段培养。Maki 半定量培养法10应用最广泛；解释需要和静脉血培养相配合。不过，技术细节要 极其谨慎，以减少污染，并且远端导管尖端的长度（5cm）要正确。该方法仅仅检测导管外表面的病原。外表面 病原经滚动方式接种在平皿上，之后计数菌落。而导管内表面的微生物被漏掉了。针对 Maki法的改良包括对导 管进行机械振荡（vortexing） ，或使用内导管刷（an endoluminal brush） （多数实验室没有常规进行） 。导管有生 物膜（biofilm）形成时，抗微生物治疗难以清除生物膜内的病原因子，因此必须拔除导管以清除微生物。 C. 感染性（真菌性）动脉瘤和血管移植物感染 感染性
