1、新农合住院费用在医院即时结报的实践与探索 【摘要】新农合医疗制度，是一项农民互助共济制度，在此基础上推出的新农合即时结报制度更体现了以人为本、便民惠医的思想。即时结报简化了参合农民县外就医报销手续、降低了报销成本。同时，即时结报也有利于加强对新农合定点医疗机构的监管，扼制了骗取新农合金的行为。本文通过对新农合基本制度与即时结报制度的对比，并以2016年上海新农合接轨居保新政为例，分析新农合即时结报的积极作用。 【关键词】新农合 即时结报 新农合接轨居保 一、概要 新农合医疗制度是一项农民医疗互助共济制度，即时结报是其建设的重要环节。即时结报，指参合农民在新农合定点医疗机构门诊或住院治疗，只需根
2、据新农合用药目录和当地的报销比例直接交纳个人自费比例的费用，其余由医院先行垫付，再和病人所在地新农合经办机构进行结算，病人不用再为垫付全部医疗费用而“跑断腿”，也就是“哪里住院，哪里报销；当天出院，当时报销”。新农合即时结报极大的方便了参合患者，缓解了其经济压力，同时也减轻了新农合经办机构的负担，加强了对新农合基金和医疗机构的监管，保证新农合资金的安全，提高了新农合基金的使用效率。 二、即时结报实施前存在的问题 （一）报销手续复杂，效率低 首先，农民在看病时需要先垫付所有医药费，这给农民造成很大经济负担。在出院，还要带上住院病历和相关票据到当地新农合经办机构进行审核报销。由于报销流程复杂，所需
3、材料多，报销环节很容易发生遗漏。其次，在报销审核工作是由人工进行，由于当地机构人员不足、专业人员缺乏等现象，审核过程中的错看漏看也大大降低了报销的效率。 （二）容易产生骗保行为 有些不法分子专门钻空子，通过伪造病历和票据等纸质材料骗取新农合资金，而且由于是人工审核，也容易出现审核不力，玩忽职守等现象。 三、即时结报的优点 （一）即时结报简化了流程，使患者受惠 实行即时结报，病人只需要缴纳相当于个人医疗费用自付部分的预交金，出院结算时多退少补。这使农民节省了大量时间和精力，他们不用像以前那样带着病历和发票到当地部门核实报销，这即节省了报销成本，也使得他们减少心理负担，有了有病就看的意识，生病时就
4、不会出现一拖再拖，及时就医。 （二）减轻医疗机构工作负荷，提高工作效率 新农合即时结报通过计算机进行结算，可以保证网上数据精确传输，报销费用自动结算。而且医疗机构垫付给患者的费用定期和当地新农合管理部门进行结算，这大大的节省了人力、财力和物力，提高了医院的工作效率。 （三）扼制骗保行为，保证新农合资金的安全 实行即时结报，病人出院结算时只需要结清个人自付部分，无需持纸质报销材料回当地报销，有效防止不法分子伪造报销材料骗取新农合金的行为。 （四）新农合政策的改革与突破以上海新农合接轨居保为例 自2016年起，上海农村居民将实现持卡就医、实时结算，农村居民通过转诊到二级、三级医院就医将不再垫付医疗
5、费。 在新政实施前，农村居民看病“新农合”能够报销一半，但因为需要自己先垫付，而且住院费用还有12万的上限，让那些患了大病需要开刀、住院的农村居民感到压力和沉重的经济负担，因而不敢去大医院看病。按照新的“城乡居保”，在住院方面，对各级医院的住院支付比例比原来有所提高，特别是三级医院的医保支付比例比原来提高10%-20%，而且“城乡居保”将全面实现持卡就医、实时结算。此外，新政对城乡居民还统一了大病保险政策。通过这些调整，上海农村居民与城镇居民的平均医保支付水平将超过75%，达到全国领先水平。多年来农民的医保水平偏低，使得不少农民觉得看病负担重，有病不敢看。尽管新农合实施后，农民看病负担轻了不少
6、，但是与城里的居民相比，总归还有差距，上海通过统一了城乡居民基本医保，把这块短板补上了。 这一改革新政策使农村居民与就诊医院在就医、结算与报销等环节更为便捷，不仅使农村居民在就医与医疗报销环节得到便利，使得农民就医意识得到提高，也简化了定点医院与医保部门的核查工作，消除了原先“新农合”制度在管理经办效率、医疗机构与医保部门结算、人员重复参合等问题上的弊端，降低了管理成本，提高管理效率，真正做到便民为民，以人为本。 参考文献： 1李宁.中国农村医疗卫生保障制度研究：理论与政策M.北京：知识产权出版社，2007. 2陈冬梅.新型农村合作医疗制度的问题与对策研究D.南昌大学，2009. 3张付正.开展新农合即时结报的实际与体会J.卫生经济研究，2012，（02）. 4吴志群.医院开展新农合即时结报的实践与探索J.财经界：学术版，2012，（11）. 5刘丹.新农合与城居保，期待两制并轨J.医界，2013.第 4 页 共 4 页
