1、先天性结构畸形救助项目个人申请表申请人姓名： 性别： 出生年月日：监护人姓名： 与申请人关系： 监护人身份证号码： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村邮编： 申报日期： 年 月 日 申请人近期照片:申 报 须 知1. 本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。 2. 项目申请对象为 0-18 周岁、具有中国国籍、家庭贫困、患有临床确诊的先天性结构畸形的患儿。3. 本项目仅针对患儿在 2016 年 1 月 1 日（含）以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行资助。4. 本申请表由申请人法定
2、监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。5. 为保证治疗效果和项目真实性，申请人须已在项目定点医疗机构接收诊断、手术或相关治疗，并通过项目定点医疗机构进行申报。6. 本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。7. 先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的先天性结构畸形患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助的患儿除外。 8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。9. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。10
3、. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人或/并监护人（签名或按手印）：年 月 日申请人基本信息及申请救助理由申请人姓名 性别 出生年月日 民族姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习 单位家庭成员情况户籍性质 A农业 B非农业 家庭人口总数主要收入来源家庭经济状况家庭年收入 人均年收入申请救助理由申请人或其监护人签名： 年 月 日申请人医疗情况简述1. 申请人确诊时间： 年 月 日确诊医院： ;确诊病名： ； 2. 治疗所在医疗机构名称： ，治疗效
4、果： ；3. 治疗时间： 年 月 日至 年 月 日；4. 治疗期间费用总额： 元；个人负担费用金额： 元；5. 申请人是否有医疗保险（须如实填写）？如有，具体报销比例是多少？申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料评审单位意见1.身份证明材料：证明申请人与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生医学证明复印件，或户籍地派出所开具的监护关系证明原件及申请人近期照片。孤儿需提供当地民政局或福利院证明原件。2.病情和治疗证明材料：定点医疗机构出具的患儿病情诊断证明、门（急）诊记录、住院首页及病历、出院记录、相关医学影像资料报告单原件（或加盖医院公章）3.家庭经济贫困证明材料：村（居）委会出具的家庭经济贫困证明材料原件。如属城乡低保、军烈属、残疾人家庭的患者，可提供低保证、军烈属证、残疾人证（复印件）或当地民政局证明；家庭成员患有重大疾病的，可提供医院相应病情诊断证明（复印件）等。4.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。初审意见同意。（定点医疗机构盖章） 联系电话:0839-3222693 负责人签名： 年 月 日专家评审意见（项目管理机构公章） 联系电话: 负责人签名： 年 月 日基金会审核意见（单位公章） 联系电话: 负责人签名： 年 月 日
