医务人员进修申请表进修学科拟进修期限（自二 O 年 月至二 O 年 月止）姓 名工作单位填表日期工作单位详细通讯地址邮政编码个人联系电话（手机号）：进修表邮至：北京市西城区西直门南大街 11 号 北京大学人民医院 继续教育处 收 邮政编码：100044联系电话：0108832561 01088325962姓 名 性 别 年龄民 族 政治面貌 文化程度家庭通讯处身 份 证号 电话执业医师资格证书号现任何种专业熟 悉 程 度曾在何种专业学校学习过（学制）职 称现任职务 健 康 情 况年 月 日 在何学校（机关）任何职务个人简历（包括学历）关 系 姓 名 年 龄 政 治面 貌 工作单位及职务家庭主要成员本 人 拟 进 修何种专业有何要求选 送 单 位领 导 意 见（盖 章）接 受 单 位审 批 意 见（盖 章）备 注
