1、中医护理查房记录查房时间：2012 年 1 月 13 日主持人：主讲人：参加人员：查房形式：中医护理查房查房题目：上消化道穿孔保守治疗的中医护理查房地点：二外科病房一、 病例资料1、基本资料：冯*德 男性 37 岁 于 2012-01-12 入院 住院号 L32871中医诊断：腹痛 湿热蕴结证西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？2、现病史：缘患者 4 天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，4 天来一直未予重视，未经系统治疗，1 月11 日晚上患者仍自觉腹部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊，本院查腹平片示：气腹，考虑小肠穿
2、孔并部分粘连梗阻可能，患者为求进一步治疗，急诊拟腹痛查因收入院。入院时证见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。3、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体） ；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数 9.89 X10e9/L。专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。4、治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。予双柏水密膏外敷消肿散结止痛，电针双足三里调节胃肠功能止痛。二、 体查1、一般检查，生命体征 T 、R 次/分、P 次/分、BP mmHg
3、；望：神清、精神疲倦，被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，留置胃管固定良好，引流通畅，口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛） ，舌淡红、苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。心前区无隆起，心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。脉弦滑。肛门已排气，未排便。三、 健康宣教：1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。2、禁食，进行持续
4、有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到 3940 或突然下降到 36 以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。5、注意用药的注意事项，不可随
5、便自行用药。四、 电针示范操作（床边）用品：选择合适型号的针灸针作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。部位：双足三里五、 主要护理问题及主要中医护理措施1、疼痛： 与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。（1） 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。（2） 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。（3） 按医嘱外敷双柏散、针刺双足三里穴止痛。（4） 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。（5） 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食
6、有关（1） 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。（2） 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。（3） 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。（3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。（4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。4、知识缺乏：与缺乏上消化
7、道穿孔病因及知识有关（1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。（3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。（1） 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。（2） 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。（3） 护理上妥善固定管道，以防脱落。（4） 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。
8、进展：（1）促进胃肠功能恢复：探讨足浴联合足部按摩、音乐综合疗法促进上消化道穿孔修补术后患者胃肠蠕动恢复的作用。方法 选择上消化道穿孔修补术后患者60 例，随机分为观察组与对照组各 30 例。对照组接受上消化道穿孔修补术术后常规护理;观察组除常规护理外,于术后第 1 天开始实施足浴联合足部按摩,每天 1 次,连续 35；音乐疗法干预，2030min/次，4 次/d。比较两组术后胃肠功能恢复情况、腹胀发生率、应用开塞露或肛管排气的比率。结果 观察组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间显著短于对照组( P 0.05 , P 0.01) ,术后腹胀发生率、开塞露或肛管排气使用率显著低于对照组(均P0.01) 。结论 采用足浴联合足部按摩、音乐综合疗法能有效地促进术后胃肠蠕动的恢复,预防术后腹胀的发生。（2）胃管固定新型胶布固定法：三叉胶布胃管固定法：取长 8CM，宽 2.5CM 胶布，将一端分成三等分剪开 5CM，另一端剪至圆钝。插胃管成功后，将备好的胶布宽的一端贴于插入胃管侧鼻翼上方约 3CM，将三叉胶布中间一条缠绕胃管，两侧胶布交叉固定胃管在反折向上交叉贴于鼻部宽胶布上。该方法适用于躁动或意识障碍的病人，操作简单，固定效果好。
