1、国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 指 南（ 征 求 意 见 稿 ）2018中华医学会糖尿病学分会国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室重要声明适用本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。本指南适用于基层医疗卫生机构，包括：社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院（村卫生室） 。管理对象年龄 18 岁的成人 2 型糖尿病患者。解释权国家卫生健康委员会基层卫生司和中华医学会糖尿病学分会分别对本指南的管理及诊疗部分具有解释权。修订期限2018 年 5 月第 1 版发布，常规每两年修订一次。指南获取中华医学会糖尿病学分会官网（官方网址：
2、）国家基层糖尿病防治管理办公室地址：上海市宜山路 600 号门诊 15 楼邮编 200233邮箱： 目录指南制定说明 1一、制定目的 1二、制定原则 1三、制定范畴 2四、缩略语说明 2管理基本要求 4一、组建糖尿病管理团队 4二、配置基本设备三、保障基本药物45四、服务要求 5健康管理流程 6糖尿病诊断 8一、诊断标准 8二、分型 8三、血糖测量 9四、筛查 11五、评估 11糖尿病治疗 13一、治疗原则二、治疗目标1313三、生活方式干预 14四、药物治疗 15五、综合干预管理 18糖尿病急性并发症的识别与处理 21一、低血糖 21二、高血糖危象处理 22糖尿病慢性并发症检查 23一、糖尿
3、病肾脏病变 23二、糖尿病足病 24三、糖尿病视网膜病变 24转诊 25一、上转至二级及以上医院的标准 25二、转回基层医疗卫生机构的标准 26糖尿病长期随访管理 27一、档案的建立 27二、健康检查与评估 27三、随访与管理建议 27附件一 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT）方法 29附件二 高危人群定义附件三 常用降糖药物3031附件四 常用胰岛素及其作用特点 32指南制定说明一、制定目的我国约有 1.18 亿糖尿病患者，约占全球患者的 27%，已成为世界上糖尿病最多的国家。近年来我国的糖尿病患病率显著上升，已达到 10.4%，且发病日趋年轻化，农村人群患病增长快速。糖尿病引起的主要危害包括
4、视网膜、肾脏、周围神经和大血管病变，引起失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢等后果，疾病负担沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病。 2009 年 起 ， 糖 尿 病 基 层防治管理工作作为国家基本公共卫生服务管理项目在全国推广实施； 2015 年起，糖尿病作为国家分级诊疗首批试点疾病，依托家庭医生签约制度推动糖尿病患者的基层首诊、基本诊疗和防治管理。然而，我国糖尿病的防治管理仍然面临巨大挑战。 2015 年中国居民营养与慢性病状况报告显示，全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为 3
5、6%、 33%和 30%，防治任务艰巨，基层糖尿病防治能力和全国糖尿病基层防治的同质化水平亟待提高。为了指导基层医务人员为居民提供综合性的糖尿病防治管理服务，国家卫生健康委员会基层卫生司委托中华医学会成立国家基本公共卫生项目基层糖尿病防治管理办公室，特组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同制定本指南。二、制定原则1本指南根据国家发布的糖尿病防治管理工作规范要求，参考临床指南，并根据我国基层糖尿病防治的实际情况，制定操作性强、有循证依据的方案，逐步实现基层糖尿病防治管理工作与上级医疗机构同质化、规范化。三、制定范畴本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群包括辖区内 18 岁以上的成人 2
6、 型糖尿病患者。本指南主要内容包括管理基本要求、健康管理流程、诊断、治疗、急性并发症的识别与处理、慢性并发症检查、转诊及长期随访管理。本 指 南 将 辅 以 国 家 基 层 糖 尿 病 防 治 管 理 手 册 （ 以 下 简 称 手 册 ） ， 对 指 南 涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识。四、缩略语说明ACEI: Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，血管紧张素转换酶抑制剂ARB: Angiotensin Receptor Blocker，血管紧张素 II 受体拮抗剂ASCVD: Atherosclerotic Cardio
7、vascular Disease，动脉粥样硬化性心血管疾病BMI: Body Mass Index，体质指数CKD: Chronic Kidney Disease，慢性肾脏病DKA： Diabetic Ketoacidosis，糖尿病酮症酸中毒DPP-4： Dipeptidyl Peptidase ，二肽基肽酶eGFR： Estimated Glomerular Filtration Rate，估算肾小球滤过率GLP-1: Glucagon-like Peptide-1，胰高糖素样肽 -1HbA1c： Glycosylated Hemoglobin A1c，糖化血红蛋白 A1c2HDL-C：
8、High-Density Lipoprotein Cholesterol，高密度脂蛋白胆固醇HHS： Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome，高血糖高渗综合征IFG： Impaired Fasting Glucose，空腹血糖受损IGT： Impaired Glucose Tolerance，糖耐量异常LDL-C： Low-Density Lipoprotein Cholesterol，低密度脂蛋白胆固醇OGTT： Oral Glucose Tolerance Test，口服葡萄糖耐量试验SGLT2： Sodium-glucose Cotransporter，钠
9、 -葡萄糖共转运蛋白 2TC： Total Cholesterol，总胆固醇TG: Triglyceride，甘油三酯TZDs: Thiazolidinediones，噻唑烷二酮类UACR： Urinary Albumin-to-Creatinine Ratio，尿白蛋白 /肌酐比值3管理基本要求一、组建糖尿病管理团队依托家庭医生制度建设，基层医疗卫生机构成立由全科医师、护士、公共卫生人员等组成的家庭医生服务团队，发挥团队效能，在二级及以上医疗卫生机构专科医师的指导下，分工协作，为居民提供糖尿病管理的整合性服务。有条件的基 层 可 以 配 备 药 师 、 健 康 管 理 师 、 体 育 运 动
10、 指 导 员 、 心 理 咨 询 师 、 社 （ 义 ） 工 等 。团队中的医生为经国家统一培训合格的医务人员。二、配置基本设备（一）社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备设备：便携性血糖仪、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、 128Hz 音叉、 10g 尼龙单丝、叩诊锤。其它应配备设备：血常规分析仪、心电图机。有条件的机构可配备糖化血红蛋白检测仪、免散瞳眼底照相机，鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等。（二）社区卫生服务站、村卫生室社区卫生服务站、村卫生室应至少配备便携性血糖仪、身高体重计及测量腰围的软尺。4三、保障基本药物基层医疗卫生机构应配备下述五大类
11、降糖基本药物，即：（一）二甲双胍；（二）胰岛素促泌剂；（三） -糖苷酶抑制剂；（四）噻唑烷二酮类（TZDs） ；（五）胰岛素。四、服务要求根 据 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 规 范 （ 第 三 版 ） 、 糖 尿 病 分 级 诊 疗 服 务 技 术方 案 （ 国 卫 办 医 函 【 2015】 1026 号）等文件要求，基层医疗卫生机构向居民提供糖尿病健康管理服务。结合家庭医生签约服务制度，为患者提供全方位、连续性、负责式的医疗卫生服务。与上级医院建立协作机制，做好双向转诊。5健康管理流程基层医疗卫生机构应承担糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层
12、诊治的糖尿病患者并及时转诊。管理的目标是血糖控制达标，减少并发症的发生，降低致残率和病死率。基层糖尿病健康管理流程见图 1。图 1 基层糖尿病患者健康管理流程图6诊疗关键点1. 糖 尿 病 的 典 型 症 状 ： 三 多 （ 多 饮 、 多 尿 、 多 食 ） 一 少 （ 体 重 减 轻 ） 。2. 治 疗 “五 驾 马 车 ”： 行 教 育 、 勤 监 测 、 管 住 嘴 、 迈 开 腿 、 药 莫 忘 ， 五 驾 马 车要驾好。3. 实 现 “三 高 共 管 ”： 降 糖 、 降 压 、 调 脂 。4. 基层糖尿病转诊人群：起病急、症状重、难诊断、控制差、并发症严重。7断空腹血糖异常或糖耐
13、量异常; 无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT葡萄糖负荷后2 h糖尿病诊断一、诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用 WHO（ 1999 年）标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血的血糖值仅作为参考。糖代谢状态分类、糖尿病诊断标准见表 1-2表 1 糖代谢状态分类（ WHO 1999）糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（ mmol/L）空腹血糖 OGTT 2 h 血糖正常血糖 1.0女 性 1.3甘 油 三 酯 （ mmol/L） 132.6mol/L（ 1.5mg/dl） ， 女性 123.8 mol/L（ 1.4mg/dl）或预估肾小球滤过率（ eGFR）300 mg/g 称为大量白
14、蛋白尿。 UACR 测定存在较多影响因素，结果分析时应考虑这些因素。2 推 荐 每 年 检 测 血 肌 酐 （ Scr） 水 平 ， 并 采 用 MDRD 公式计算 eGFR： eGFR(ml/min/1.73m2) =175(Scr mg/dl)-1.154(Age)-0.203(0.742 如果是女性 )。慢性肾脏病（ CKD）分期参见表 7。表 7 慢性肾脏病（ CKD）分期CKD 分期 肾脏损害程度 eGFRmlmin-1(1.73 m2)-11 期（ G1） 肾脏损伤伴 eGFR 正常 a 902 期（ G2） 肾脏损伤伴 eGFR 轻度下降 a 60-893a 期（ G3a） eG
15、FR 轻中度下降 45-593b 期（ G3b） eGFR 中重度下降 30-444 期（ G4） eGFR 重度下降 15-295 期（ G5） 肾衰竭 15 或透析a或病理、尿液、血液或影像学检查异常糖 尿 病 肾 脏 病 变 处 理 见 手 册 。23二、糖尿病足病（一）筛查所有糖尿病患者每次就诊时应进行足部检查。包括：1 足 外 观 检 查 （ 足 有 否 畸 形 、 胼 胝 、 溃 疡 、 皮 肤 颜 色 变 化 ） ；2 周 围 神 经 评 估 （ 踝 反 射 、 针 刺 痛 觉 、 震 动 觉 、 压 力 觉 、 温 度 觉 ） ；3周围血管评估（足背动脉搏动 ） 。（二）结果判
16、定糖 尿 病 足 筛 查 要 点 、 操 作 规 范 、 结 果 判 定 及 高 危 足 定 义 见 手 册 。（三）处理基层医师应教育患者及其家属进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容 易 引 起 溃 疡 的 因 素 。 糖 尿 病 高 危 足 日 常 生 活 注 意 事 项 详 见 手 册 。三、糖尿病视网膜病变操 作 要 点 及 结 果 判 定 详 见 手 册 。24转诊一、上转至二级及以上医院的标准1初次发现血糖异常，病因和分型不明确者 a。2儿童和青少年（年龄 18 岁 )糖尿病患者。3妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。4糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病
17、酮 症 ； 疑 似 为 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 、 高 血 糖 高 渗 综 合 征 或 乳 酸 性 酸 中 毒 ） 。5反复发生低血糖。6血糖、血压、血脂治疗 3 个月不达标者。7糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变 )的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。8糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全（ eGFR 60 mlmin-1(1.73 m2)-1 或大量蛋白尿） ；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间 歇 性 跛 行 和 缺 血 性 症 状 ； 糖 尿 病
18、 足 ） 。9血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。10出现严重降糖药物不良反应难以处理者。11明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。12医生判断患者合并其它需上级医院处理的情况或疾病时。a 已 诊 断 糖 尿 病 ， 但 临 床 表 型 难 以 判 断 时25二、转回基层医疗卫生机构的标准1 初 次 发 现 血 糖 异 常 ， 已 明 确 诊 断 和 确 定 治 疗 方 案 且 血 糖 控 制 比 较 稳 定 。2糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。3糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。4其它经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。26
