1、脊柱骨折、脊髓损伤滨州医学院附属医院 孙兆忠脊柱骨折一、病因及分类。脊柱骨折十分常见，其中胸腰段脊柱骨折最多见。暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。(一)胸腰椎骨折的分类1单纯性楔形压缩性骨折: 这是脊柱前柱损伤的结果。2稳定性爆破型骨折:这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。3不稳定性爆破型骨折:这是前、中、后三柱同时损伤的结果。4 chance 骨折:为椎体水平状撕裂性损伤。5屈曲牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带的后方。6脊柱骨折一脱位：又名移动性损伤。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折，不会产生脊椎的不稳定，称为稳定型骨折。特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨
2、折。(二)颈椎骨折的分类1屈曲型损伤：这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。2垂直压缩所致损伤：暴力系经 Y 轴传递，无过屈或过伸力量。3过伸损伤。4不甚了解机制的骨折急症检查：1有严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。2胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。3检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4. 注意多发伤：多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢救生命。 5检查脊柱时暴露面应足够必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可
3、摸到后凸畸形。6影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。急救搬运：采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上(图 65-9)；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上(图 65-9)。二、治疗。(一)胸腰椎骨折1单纯性压缩性骨折的治疗(1)椎体压缩不到 15 者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊拄过伸。 (2)椎体压缩高度超过 15 的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位。2爆破型骨折的治疗对没有神经症状的爆破型骨折的伤员，经 CT 证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双踝悬
4、吊法复位，因其纵向牵引力较大，比较安全。对有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，不宜复位。应经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎问盘组织，然后施行椎体问植骨融合术3 chance 骨折，屈曲一牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者，都需作经前后路复位及内固定器安装术。(二)颈椎骨折的治疗1对颈椎半脱位病例，予以石膏颈围固定 3 个月。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。2对稳定型的颈椎骨折，例如轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位(图 65 一 13)。 3单侧小关节脱位者可以没有神经症状，特别是椎管偏大者更能幸免。可以先用持续骨牵引复位，牵引重量逐渐增加。复位困难者仍
5、以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。4对爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗，通常采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。5对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。6对第 1 型、第 3 型和没有移位的第 2 型齿状突骨折，一般采用非手术治疗。脊髓损伤脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。一、分类：1脊髓震荡:与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。2脊髓挫伤与出血:为脊髓的实质性破坏，外观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞破
6、坏和神经传导纤维束的中断。3脊髓断裂:脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。4脊髓受压:骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化。5马尾神经损伤:第 2 腰椎以下骨折脱位可产生马尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。马尾神经完全断裂者少见。二、临床表现1在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。24 周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现
7、病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。（1 ）.脊髓半切征：又名 Brown_Sequard 征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。（2 ）.脊髓前综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。（3 ）.脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受皱褶黄韧带
8、、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。2脊髓圆锥损伤：正常人脊髓终止于第 1 腰椎体的下缘，因此第 1 腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。3马尾神经损伤：马尾神经起自第 2 腰椎的骶脊髓，一般终止于第 1 骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。4脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表示。“0”代
9、表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2 ”代表功能完全丧失或接近完全丧失。 三、并发症1呼吸衰竭与呼吸道感染：这是颈脊髓损伤的严重的并发症。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎。 选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。2泌尿生殖道的感染和结石：由于扩约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，3压疮：截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。4体温失调：颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热。四、治疗原则1合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。一般先采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。2减轻脊髓水肿和继发性损害。3.手术治疗：手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。手术的指征是：脊柱骨折一脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。
