1、专 业 技 术 资 格评 审 申 报 表姓 名 _单 位 _申 报 评 审 专 业（学科）_拟 评 审 专 业技 术 资 格 _填表时间： 年 月 日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制个 人 声 明本人申报_系列_专业（学科）_资格。现特此申明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人（签字）：日 期：填表说明1.本表供评审各级专业技术资格使用（一式三分） 。2.填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3.本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。基 本 情
2、况姓 名 性 别 出生年月 .参 加 工作 年 月身 份 证号 码取 得 本 行 业 （ 专 业 ） 准 入 资格 、 时 间 及 证 书 号 码 执业类别现 专 业 技 术 资 格 及取 得 时 间 、 批 准 单 位 位现 任 专 业 技 术 职 务及 聘 任 时 间现从事专业技术工作及年限 拟 评 审 专 业 技 术 资 格学 校 学习专业 学 制 学 历 学位 毕 （ 肄 、 结 ） 业 年 月（从高中学校填写）学 历 情 况荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门奖惩情况处分：注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。一 1 一继 续 教 育 情 况( 国内外培训、进修或考察情况)起止
3、时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合 格 证 号一 2 一工 作 经 历（专业技术工作经历）起止时间 在 何 单 位 何 部 门 何 岗 位 工 作从事的主要专业技术工作任 何 职一 3 一任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间 专业技术工作项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。一 4 一任现职后著作、论文及重要技术报告登记日 期 论著（报告）标题 刊物、出版单位（学术会议）名称 主办单位 本人承担情况注 ： 本 人 承 担 情 况 按 独 著 （
4、 译 ）、 合 著 （ 译 ） 填 写 。 合 著 （ 译 ） 应 注 明 本 人 实 际 承 担 的 部 分 。一 5 一本人任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）一 6 一本人签名：_ 年 月 日一 7 一任 现 职 以 来 考 核 情 况年 份 受聘专业技术职务(岗位) 考核等次 考核单位 备 注年 度 （ 任 期）考 核 情 况注：本页由人事管理部门依据档案记录填写。一 8 一工作单位或人事档案管理单位核实情况单位核实情况单位或人事档案管理经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。核实人（签字）： 单位（印章）日 期 日 期组 织 意 见市主管部门意见县、区职称部门或盖章年 月 日意 见市、厅（局）人事职称部门负责人签字： 盖章年 月 日一 9 一评审、登记备案情况应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评 议 组 意 见专 业（ 学 科 ）评审组组长签字： 年 月 日应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评 审 意 见评 审 委 员 会经评审，该同志 具备 专业（学科）资格。主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日主管部门登记备案情况省、市、县或相应职称盖章 年 月 日备 注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不” 。 10
