1、2012护考培训,11.13 破伤风病人的护理 p741,（一）病因,破伤风：革兰阳性厌氧性芽孢杆菌 破伤风的发病需具备三个条件： 破伤风梭菌直接侵入开放性伤口； 伤口内具有缺氧环境； 机体抵抗力低下。,（二）病理生理,（三）临床表现,潜伏期：平均潜伏期为6-12天。最短24小时，潜伏期越短，预后越差。 前驱期：一般持续12-24h,表现为乏力、头痛、头晕、咀嚼肌酸胀、紧张、烦躁不安等。,（三）临床表现,症状期： 1.全身型：典型的横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。 2.顺序：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌肋间肌 3.表现：咀嚼不便、张口困难苦笑面容（蹙眉、口角下缩、咧嘴）颈项强直、头后仰角弓反
2、张握拳、屈肘、屈膝呼吸困难、窒息咀嚼肌：颞肌，咬肌，翼内肌，翼外肌,角弓反张,（三）临床表现,4.轻微的刺激（光线、声音、动作等）会诱发强烈的阵发性痉挛。 5.并发症：强烈的肌痉挛可致肌肉断裂甚至骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭等。 6.每次发病持续数秒或数分钟，间歇期长短不一，发病时病人神志清楚。PS：注意与化脓性脑膜炎区分（颈项强直、角弓反张，但无阵发性痉挛）,4破伤风强直性肌肉收缩最先发生在 A面肌B颈项肌C咀嚼肌D肋间肌E四肢肌,c,8破伤风患者可出现A肌肉强直性痉挛B。皮下捻发音C缺氧性黑色脓疱D片状红疹E“三低”现象,a,36患者女性，45岁。因足底被锈钉刺
3、伤后出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊断为破伤风。易导致患者死亡的常见原因是A休克B窒息C肺部感染D肾衰竭E脱水、酸中毒,b,（四）治疗,清除毒素来源（最关键）：彻底清除伤口内的异物和坏死组织，完全敞开伤口，3%H2O2冲洗和湿敷。中和游离毒素：被动免疫注射，早期（24h内）给予破伤风抗毒素（TAT）和破伤风人体免疫球蛋白（TIG），中和血液中尚未和神经组织结合的毒素（不中和已和神经组织结合的部分毒素，故要早期使用）。,（四）治疗,控制和解除痉挛：治疗破伤风的重要环节。 1.隔离：防光声刺激，治疗护理应该集中进行。 2.镇静：新生儿慎用镇静解痉药物防治并发症： 1.保持呼吸道通畅，早期气管
4、切开。 2.注意保持水电解质平衡和营养支持。 3.预防继发感染如肺炎、肺不张，首选青霉素,45患者男性，45岁。在野外工作时足底不慎被锈钉刺伤数日后，出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，来急诊就诊，考虑可能为破伤风。其中重要的治疗环节是A用TATB用青霉素C控制并解除痉挛D隔离E密切观察,c,46患者男性，34岁，散步时小腿部不慎被锈铁丝划伤，伤口较深，预防破伤风最关键的措施是A严密观察B早期、彻底清创C大量应用抗生素D注射免疫球蛋白E注射破伤风类毒素,b,41患者男性，40岁。因破伤风住院，全身肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，面唇发绀，并伴有发热，首选的抗生素是A红霉素B青霉素C氯霉素D庆大霉素
5、E新霉素,b,5破伤风治疗的重要环节是A彻底清创B充分引流C用3过氧化氢溶液冲洗伤口D控制并解除痉挛E保持呼吸道通畅,d,护理诊断 焦虑、恐惧：与抽搐发作、对疾病的预后无知有关。 有窒息的危险：与膈肌、肋间肌持续性痉挛及起到阻塞有关。 有受伤的危险：与强烈的肌痉挛有关。 营养失调：低于集体需要量 与痉挛消耗和不能进食有关 潜在并发症：肺不张、肺炎、呼吸暂停或窒息、尿潴留、肌肉断裂或骨折、体液失衡等。,护理措施,1一般护理 1）.病房环境：隔离病房，室内避光、安静、温湿度适宜（15-20，60%），室内备好抢救物品、药品，处于应急状态。 2.）减少外界刺激：医护人员走路轻，语声轻，操作稳，使用的
6、器具无噪声；治疗护理应在镇静后30分钟集中有序进行，减少探视，不搬动病人。,51患者女性，45岁。外出活动时足底不慎被锈钉刺伤，出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，来急诊就诊，考虑可能为破伤风。破伤风患者护理中环境温、湿度应为A温度13-15，湿度50-60B温度18 22，湿度5560C温度1520湿度40D温度2022，湿度50E温度1520，湿度60,e,1 一般护理 3）.严格隔离制度：破伤风具有传染性，应该采取接触隔离制度，以防交叉感染。如严格执行无菌原则；进入病房穿隔离衣；身体有伤口不能进入；病人的用品和排泄物严格消毒处理，敷料焚烧等。 4）.保持静脉通畅：每次抽搐发作后检查。 5
7、）.加强营养：三高饮食（高热量、高蛋白、高维生素），轻症病人发作间歇期进食；重症不能进食者应行场内外营养。,病情观察：生命体征，SPO2，痉挛抽搐次数，持续时间，伴随症状，并做好记录。 呼吸道管理： 1.保持呼吸道通畅，必要时尽早气管切开，行人工辅助呼吸，清理呼吸道分泌物； 2.痉挛发作控制后协助病人翻身、拍背，必要时吸痰和雾化； 3.进食时注意避免呛咳、误吸引起的窒息。 维持水电解质平衡 保护病人，防止受伤:防坠床、舌咬伤、压疮 基础护理，遵医嘱用药,患者男性，35岁。因腿部刺伤后出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊断为破伤风。 107易导致患者死亡的常见原因是A休克B窒息C肺部感染D肾衰竭E脱水、酸中毒,b,108与控制痉挛无关的护理措施是A保持病室安静B护理措施要集中进行C按时使用镇静剂D避免损伤E避免强光照射,d,109换药时可选择A生理盐水B蒸镏水C3氯化钠溶液D3过氧化氢溶液E70乙醇,d,
