1、附录 1爆破作业单位许可证 （非营业性）申请表单位名称单位地址作业地点负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人姓 名公民身份号码联系电话注册资金 万元 银行账户证照种类 编 号 有效期至采矿许可证安全生产许可证煤炭生产许可证工商营业执照 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码爆破工程技术人员 爆破员 安全员 爆破作业人员保管员 方位 被保护对象 核定安全距离（m）库区四邻安全距离仓库编号 储存品种 核定储存量12 企业法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。法定代表人签名： （申请单位印章）年 月 日设区的市级公安机关审 批意 见经办人
2、签名：审批人签名：（签发机关印章）年 月 日备 注说明：申请单位应随本申请表提交民用爆炸物品安全管理条例规定的其他材料。附录 2爆破作业单位许可证 （营业性）申请表单位名称单位地址负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人姓名公民身份号码联系电话注册资金 万元 净资产 万元专用设备净值 万元 银行账户申请资质等级 级 申请从业范围项目级别 项目名称 爆破施工日期 第一设计人近 3 年单位爆破作业项目施工业绩 项目级别 项目名称 爆破施工日期技术负责人爆破作业项目设计施工业绩 姓 名 专 业 技术职称 许可证 级别 许可证 编号 公民身份 号码工程技术人员 姓 名 许可证编号 公民身份号码爆
3、破员 姓 名 许可证编号 公民身份号码安全员 姓 名 许可证编号 公民身份号码保管员 方位 被保护对象 核定安全距离（m）库区四邻安全距离仓库编号 性质 储存品种 核定储存量12 企业法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。法定代表人签名： （申请单位印章）年 月 日省级公安机关审 批意 见资质等级： 从业范围：经办人签名：审批人签名：（签发机关印章）年 月 日备 注说明：申请单位应随本申请表提交民用爆炸物品安全管理条例规定的其他材料。附录 3安全管理制度、岗位安全操作规程目录一、爆破作业单位应包括但不限于以下安全管理制度：1、安全目标管理制度
4、；2、安全生产责任制度；3、安全检查和隐患整改制度；4、安全教育培训制度；5、安全保卫制度；6、爆破作业施工安全管理制度；7、民爆物品购买、运输、装卸管理制度；8、民爆物品储存仓库管理制度；9、民爆物品保管、出入库管理制度；10、民爆物品流向登记管理制度；11、民爆器材检验和销毁管理制度；12、爆破作业人员培训考核管理制度；13、爆破事故处理应急预案二、爆破作业单位应包括但不限于以下岗位安全操作规程：1、爆破员安全操作规程；2、安全员安全操作规程；3、保管员安全操作规程；4、民爆物品装卸员操作规程；5、风钻（开挖、凿孔）工安全操作规程；6、空气压缩机安全操作规程； 7、钻机安全操作规程； 附录
5、 4民用爆炸物品行政许可事项受理通知书（存根）（ ）公爆受字 号经审查， （单位）于 年 月 日提交的 申请，符合受理条件，予以受理。送达人：联系电话：受理人： 决定机关：（专用印章）年 月 日-民用爆炸物品行政许可事项受理通知书（ ）公爆受字 号：贵单位于 年 月 日提交的 申请，符合受理条件，予以受理。特此告知。决定机关：（专用印章）年 月 日联系人： 联系电话：附录 5民用爆炸物品行政许可事项补正通知书（存根）（ ）公爆补字 号经审查， （单位）于 年 月 日提交的 申请，不符合受理条件，应补正如下材料： 。送达人：联系电话：经办人： 决定机关：（专用印章）年 月 日-民用爆炸物品行政许
6、可事项补正通知书（ ）公爆补字 号：贵单位于 年 月 日提交的 申请，不符合受理条件，应补正如下材料： 。特此告知。决定机关：（专用印章）年 月 日经办人： 联系电话：附录 6民用爆炸物品行政许可事项不予受理通知书（存根）（ ）公爆不受字 号经审查， （单位）于 年 月 日提交的 申请，不符合受理条件，决定不予受理。送达人：联系电话：经办人： 决定机关：（专用印章）年 月 日-民用爆炸物品行政许可事项不予受理通知书（ ）公爆不受字 号：贵单位于 年 月 日提交的 申请，不符合 规定的条件，决定不予受理。特此告知。决定机关：（专用印章）年 月 日经办人： 联系电话：附录 7爆破作业单位资质审查通
7、知书（存根）（ ）公爆审字 号市（县、市、区）公安局治安支（大）队：年 月 日，我单位收到你辖区 提交的申请，现将上述单位申请材料转去，请按照广西壮族自治区爆破作业单位许可证核发评审工作细则规定，组织人员对申请材料中有关事项进行审查，如实填报爆破作业单位资质审查登记表 ，于 年 月 日前上报我单位。特此通知。送达人： 联系电话：经办人： 委托机关：（章）年 月 日-爆破作业单位资质审查通知书（ ）公爆审字 号市（县、市、区）公安局治安支（大）队：年 月 日，我单位收到你辖区 提交的申请，现将上述单位申请材料转去，请按照广西壮族自治区爆破作业单位许可证核发评审工作细则规定，组织人员对申请材料中有
8、关事项进行审查，如实填报爆破作业单位资质审查登记表 ，于 年 月 日前上报我单位。特此通知。委托机关：（章）年 月 日经办人： 联系电话：附录 8爆破作业单位资质审查登记表（ ）公爆审字 号单位名称单位地址作业地点负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人姓 名公民身份号码联系电话编号 审 查 内 容 审查结论 备注1 民用爆炸物品储存库治安防范系统验收材料是否真实有效2爆破员、保管员、安全员等爆破作业人员情况，是否存在无民事行为能力、限制民事行为能力或者曾因犯罪受过刑事处罚的情况3 自受理申请之日起前三年内是否发生重大及以上爆破作业责任事故县级公安机关审 批意见经办人签名：审批人签名：审
9、查机关（盖章）：年 月 日市级公安机关审 批意见经办人签名：审批人签名：审查机关（盖章）：年 月 日附录 9民用爆炸物品行政许可事项不予批准决定书（存根）（ ）公爆不决字 号经审查， （单位）于 年 月 日提交的 申请，不符合 的规定，决定不予批准。决定机关：（盖章）年 月 日-民用爆炸物品行政许可事项不予批准决定书（ ）公爆不决字 号：贵单位于 年 月 日提交的 申请，不符合 的规定，决定不予批准。如不服本决定，可以在接到本通知书之日起的 60 日内向决定机关的本级人民政府或者上一级公安机关申请行政复议，或者直接向人民法院提起行政诉讼。决定机关：（盖章）年 月 日附录 10爆破作业单位评审委
10、托书（存根）（ ）公爆委字 号：年 月 日，我单位收到 提交的爆破作业单位资质（营业性、非营业性）申请，根据广西壮族自治区爆破作业单位许可证核发评审工作细则有关规定，请按照爆破作业单位资质条件和管理要求要求对上述单位进行评审，评审时间为 年 月 日至 年 月 日，请于 年 月 日前将爆破作业单位许可专家评审意见表 、 爆破作业单位许可实地核查意见表及 PDF 格式的电子文件反馈我们。附： 爆破作业单位资质申请材料 3 份，PDF 电子文件一份送达人： 联系电话：经办人： 委托机关：（章）年 月 日-爆破作业单位评审委托书（ ）公爆委字 号：年 月 日，我单位收到 提交的爆破作业单位资质（营业性
11、、非营业性）申请，根据广西壮族自治区爆破作业单位许可证核发评审工作细则有关规定，请按照爆破作业单位资质条件和管理要求要求对上述单位进行评审，评审时间为 年 月 日至 年 月 日，请于 年 月 日前将爆破作业单位许可专家评审意见表 、 爆破作业单位许可实地核查意见表及 PDF 格式的电子文件反馈我们。附： 爆破作业单位资质申请材料 3 份，PDF 电子文件一份委托机关：（章）年 月 日经办人： 联系电话： 附件 11：爆破作业单位许可专家评审意见表单位名称申报资质等级 申报从业范围序号 评审项目 是否符合条件及存在问题 备注1 爆破作业专用设备2 工程技术人员（含爆破工程技术人员）3 爆破作业人
12、员4近三年爆破作业业绩（限于一、二、三级营业性爆破作业单位）5技术负责人爆破作业项目管理经历和主持业绩资料审查评审发现的具体问题（可附页）建议资质等级和从业范围：专家组成员签字：年 月 日 附件12：爆破作业单位许可实地核查意见表单位名称申报资质等级 申报从业范围序号 审查项目 审查方式 是否属实1 单位资格证明 核对原件并现场查看单位情况2 专用储存仓库 查阅安评报告并现场查看仓库情况3 爆破作业专用设备 查阅设备清单并现场查看设备情况4注册资金和净资产（限于营业性）查阅会计师事务所出具的审计报告并当面询问单位情况5 安全管理和责任制度 现场检查6 三年内事故情况 日常掌握信息印证核查发现的具体问题（可附页）实地核查人员签字：年 月 日附录 13非营业性爆破作业单位基本情况备案表填报单位： 填报时间： 年 月 日序号 单位名称 资质等级 从业范围 法定代表人 技术负责人 有效期至1234567891011121314151617
