1、上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校： 院（系）： 专业： 学号：_姓 名 性 别 联系电话 民族身份证号 政治面貌 入学前户口 1.城镇 2.农村家庭住址家庭联系电话 （区号） 家庭邮编学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 学生基本情况是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学家庭经济困难情况调查 1.健全 2.孤儿 3.单亲 4.离异 家 庭 类 型 注：1.孤儿提供监护人的情况及收入和民政补贴情况 2.单亲指一方去世；2.离异家庭注明抚养情况；姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭人口城镇 家庭人口共_人，全家年收入_元，人
2、均月收入_元家庭经济收入 农村 家庭人口共_人，全家年纯收入_元，人均年纯收入_元家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ 是 否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）导致家庭经济困难的原因（可多选）1.家庭中有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） ；2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用的清单复印件） ；3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） ；4.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明） ；5. 家庭有无经济来源的_位长辈（如祖父母
3、等）需要赡养（申请时请提供情况说明） ；6. 家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明） ；7. 由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供情况说明） ；8. 由于其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明_。影响家庭经济状况有关信息1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_。2.家庭继续和投资情况（现金、股票、债券等）约_元3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：_。4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_。5.家庭购买商业保险情况：_。本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名）年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并
4、予以认可。家长或监护人（签名）年 月 日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人： 联系电话：公章 年 月 日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写的内容真实无误，并予以认可。审核人： 联系电话：联系地址（邮编）:公章 年 月 日家庭经济困难认定A.家庭经济特别困难 B.家庭经济困难 民主评议 推荐档次C.家庭经济不困难 陈述理由年级（或专业）评议小组组长签字： 年 月 日认定意见 院系意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。院（系）工作组组长签字：年 月 日（加盖部门公章）学校意见 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。学校学生资助管理机构负责人签字：年 月 日（加盖部门公章）
