1、1北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书行 政 许 可 申 请 表 申请单位联系电话联系人手机号码法定代表人 负责人注册地址 邮编：生产经营地址 邮编：建筑面积 使用面积 应体检人数 实体检人数 申请许可事项 医疗机构执业许可证核发申请许可项目 变更诊疗科目提交材料目录：1、行政许可申请表(原件 1 份)2、医疗机构申请变更登记注册书(原件 1 份)3、医疗机构执业许可证正本(原件 1 份)4、医疗机构执业许可证副本(原件 1 份)5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件（原件 1 份）6、建筑设计平面图(复印件 1 份)7、卫生技术人员名录（原件 1 份）8、医疗设备清单（原件 1 份
2、）9、规章制度和操作常规目录（复印件 1）10、授权委托书（复印件 1 份）11、受委托人身份证（复印件 1 份）以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人（盖章）： 年 月 日05.10.01-WSXK1 北京市卫生局制定2附表 6 批准文号： 字（ ）第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号 法定代表人（主要负责人）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制3附表 61（一） 申请变更登记事项项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要
3、负责人）所有制形式服务对象服务方式合计： 合计：固定资金固定资金注册资金（资本）流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：注：注册资金（资本）由营利性医疗机构填写，非营利性医疗机构不需填写。4附表 62（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、行政许可申请表(原件 1 份)2、医疗机构申请变更登记注册书(原件 1 份)3、医疗机构执业许可证正本(原件 1 份)4、医疗机构执业许可证副本(原件 1 份)5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件（原件 1 份）6、建筑设计平面图(复印件 1 份)7、卫生技术人员名录（原件 1 份）8、医疗设备清单（原件 1 份）9、规
4、章制度和操作常规目录（复印件 1）10、授权委托书（复印件 1 份）11、受委托人身份证（复印件 1 份）申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见（章）年 月 日5_建筑设计平面图6医疗机构卫生技术人员名录医疗机构及新增科室名称： 填表人： 填表日期：序号 姓名 类别 资格证书编码 执业证书编码 职称 专业/科室 工作年限 备注备注：1、类别填写医生、护士、药剂、放射、检验等；2、专业/科室：医生填写执业范围，其他人员填写所在科室。7新增仪器设备清单医疗机构名称：序号 设备名称 单位 数量填表人： 填表日期：8规章制度目录一、科室管理制度目录二、人员岗位职责目录三、诊疗常规目录9授 权 委 托 书委托单位：法定代表人（或负责人）： 职务： 受委托人（基本情况）：姓名： 性别： 身份证号码：工作单位： 职务：现委托上述受委托人在我单位医疗机构执业许可证核发（变更诊疗科目）的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人 的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书。委托单位（盖章）： 法定代表人（签名）： 受委托人（签名）： 年 月 日10受委托人身份证复印件（粘贴处）
